550G超低出生体质量儿抢救成功一例报告及护理体会

吴丽元，赵丽萍

超低出生体质量儿 (extremely low birth weight neonate，ELBWN)是指出生体质量小于1 000 g的新生儿［1］。由于该类新生儿身体各器官发育不成熟，死亡率极高。随着医学发展和人民生活水平的提高，提高超低出生体质量儿的存活率和生存质量，逐渐成为研究的热点问题之一，也成为评估医院的医护技术服务水平和质量的重要方面。我院新生儿重症监护病房(NICU)2011年1月收治1例胎龄25+1周、出生体质量550 g的超低出生体质量儿，在其合并感染败血症、全身皮肤广泛糜烂等严重并发症的情况下，经过精心治疗及护理，痊愈出院。现将该例病例及护理体会报道如下。

1 病例简介

女性患儿，胎龄25+1周，顺产;出生时，阿氏评分1 min 3分，5 min 5分;体温36.5℃，脉搏170次/min，呼吸弱，时常出现呼吸暂停现象;体质量550 g;反应差，营养发育极差，皮肤透明薄嫩，经新生儿科医生在产房行窒息复苏等急救处理，面色稍转红润后即用带暖箱的转运车转运至NICU。入院诊断:早产儿脑病、新生儿感染、超低出生体质量儿。该患儿皮肤抵抗力差，稍遇外力 (如穿刺前皮肤消毒、系压脉带、贴胶布等)即局部皮肤出现大片脱落，皮下渗液、渗血，次日局部创面发黑。血象提示严重感染征象:血白细胞计数为34×109/L，中性粒细胞为74%;血培养提示铜绿假单胞菌生长。

入院后立即置于红外线辐射台保温，根据医嘱给予经外周中心静脉置管术(PICC)、抗感染药物、应用肺表面活性物质、呼吸机辅助呼吸、改善微循环、静脉营养支持、生肌膏外敷全身皮肤糜烂处等对症及支持处理。住院66 d后基本无呼吸暂停现象，体质量增长至1 550 g;移至保温箱，继续给予营养、抗感染及补液治疗25 d，各项生理指征正常，体质量增长至2 010 g，康复出院。

2 护理体会

2.1 保温 维持适当的体温对超低出生体质量儿极为重要。患儿在产房抢救复苏后，立即用带暖箱的转运车转运至NICU，避免转运途中受凉致低体温及硬肿症发生。入院后即置于远红外辐射保温台保温，待其生命体征稳定再放入暖箱保温。每2 h测体温一次，护理操作均集中进行，以确保体温的恒定，该患儿未出现体温波动及硬肿症。

2.2 呼吸管理 超低出生体质量儿由于呼吸中枢功能不成熟、肺表面活性物质产生及分泌不足等原因，常出现呼吸暂停或发绀等，故入院后立即给予气管插管、经气管注入表面活性物质。低氧血症可造成脑部损伤等并发症，但吸入高浓度氧气，可导致早产儿视网膜病;严格掌握吸氧指征，注意调节氧浓度。患儿入院时根据病情给予鼻导管低流量吸氧，但血氧饱和度常下降至85%以下，且呼吸暂停频繁发生，经常规清理呼吸道、拍背、弹足底刺激呼吸、氨茶碱兴奋呼吸、改头罩吸氧提高氧浓度等处理无效，入院48 h后改呼吸机辅助通气治疗，监测血气，根据血气分析结果调整呼吸机参数。呼吸机模式为压力控制模式，氧浓度 (FiO2)25%～30%，呼吸频率 (RR)30～35次/min，吸气峰压(PIP)13～17cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)2～3 cm H2O，初始参数设置可以稍高，病情稳定后以尽可能低的参数设置维持经皮血氧饱和度 (SO2)在85%以上即可。上机11 d后，发绀改善，撤离呼吸机，改鼻导管低流量吸氧;25 d后，面色红润，呼吸暂停明显减少，逐渐停止吸氧。

2.3 病情观察 严密观察患儿呼吸、心率、血压、尿量、反应、进食及大便颜色以及全身皮肤有无花纹、黄染、臀红及皮肤感染等现象。患儿入院时反应差，时有呼吸暂停现象且黄疸严重，按医嘱及时给予托背、弹足底、清理呼吸道、氨茶碱兴奋呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环，单面光疗等处理。行呼吸机治疗期间严密观察血氧饱和度、心率、自主呼吸、胸廓起伏是否对称及皮肤发绀情况，并定期监测血气分析。注意观察是否有气胸等并发症。气胸临床表现为突然出现呼吸困难、气促、发绀，受累侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，呼吸音减低，行X光片检查可确诊。该患儿上机过程中未发生气胸。

2.4 PICC置管护理 PICC因其具有安全、可靠、耐高渗的特点，既可减少对患儿的过度刺激，又可保证静脉营养的供给，且并发症少［2］。患儿最初2个月每日需使用静脉营养液12～24 h均匀输入，但其胎龄小、体质量低、血管细小且全身皮肤广泛破损，穿刺极其困难，经右侧颈外静脉穿刺为其行PICC置管术并操作成功，为该患儿的救治成功创造了有利条件。置管期间严格执行无菌技术操作，并加强维护，以防发生堵管、感染等并发症。PICC导管在患儿体内留置66 d，未发生导管相关性感染等并发症。

2.5 喂养 早期喂养，保证热量供给的同时，也给予肠道有效的刺激，还可减少低血糖的发生。患儿入院时无吞咽、觅食反射，第2天开始采用鼻饲试喂5%葡萄糖1 ml，每3 h 1次;第3天鼻饲试喂1∶1低体质量配方奶1 ml，每3 h 1次;第4天开始，为防胃食道返流，采取经胃管内持续输液泵泵入低体质量配方奶，泵速为2 ml/h，每3 h 1次更换奶液一次;同时监测血糖、体质量，根据喂养耐受情况逐渐增加喂养量。有自行吸吮、吞咽能力时改为先喂养后鼻饲，患儿出院时已能自行吸奶40～50 ml/餐。

2.6 预防感染 超低出生体质量儿的抵抗力差，严格消毒隔离是提高早产儿救治成功率的关键。将患儿安排在有层流设施的NICU，工作人员着专用工作服、鞋、帽;接触患儿前后严格洗手，每日用消毒液抹洗早产儿暖箱，每日开窗通风2次;患儿毛巾、布类等用前进行臭氧熏蒸消毒。每日用2%碳酸氢钠溶液为患儿进行口腔护理4次，防口腔感染。涂鱼肝油润滑口唇，防口唇干裂。及时更换一次性尿裤，并用温水擦洗臀部，之后再用赛肤润涂臀部以保护皮肤，患儿住院期间未发生臀红现象。为防反复测肛温导致肛周皮肤裂开，改监测皮温每2 h 1次。

2.7 糜烂皮肤护理 患儿入院时即合并有严重的感染，皮肤广泛糜烂，稍碰即破，在护理时特别注意动作轻稳。避免在胸部及四肢粘贴电极片，在四肢末端戴表带式血氧饱和度探头，以尽量减少对皮肤的刺激。在破损处覆盖生肌膏纱布，生肌膏由白芨、乳香、血竭、炉甘石、磺胺嘧啶银组成，其主要作用有化淤止痛、止血、去腐、生肌、收敛、抑制细菌生长的作用，从而促进伤口愈合［3］。该患儿皮损经以上精心治疗护理后约4周痊愈。

3 讨论

早产儿全身脏器发育不成熟，其呼吸中枢、呼吸器官未发育成熟，易出现呼吸暂停;免疫功能存在缺陷，对各种感染的抵抗力差，即使轻微的感染也可以引起败血症等严重后果;其吸吮及吞咽功能差，贲门括约肌松弛，易呛咳、溢奶;皮肤极为娇嫩，易破损感染等。近年来，随着医疗护理水平的提高，早产儿的死亡率已稳步下降，但体质量低于1 500 g、尤其是低于1 000 g的超低出生体质量儿的死亡率仍较高。但经过抢救和护理这例550 g超低出生体质量儿，我们认识到，密切观察病情、加强保温、精心喂养，并采取PICC置管等各种措施保证治疗措施的顺利进行和预防并发症的发生，可以有效提高早产儿的救治成功率。

1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2007:3－4.

2 楼晓芳，高剑虹，朱海虹，等.新生儿PICC导管异位原因分析及预防 ［J］.中华护理杂志，2004，39(8):621.

3 吴丽元.生肌膏治疗新生儿尿布皮炎疗效观察 ［J］.护理学杂志，2007，22(13):47.