基层医院开展内镜下鼻腔－鼻窦恶性肿瘤手术的体会

陈华英

自20世纪80年代内镜技术在鼻外科领域的运用，鼻内镜下鼻腔－鼻窦手术已在各大医院广泛应用于治疗慢性鼻腔－鼻窦炎及鼻腔－鼻窦良恶性肿瘤，并迅速普及基层医院，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗取得了良好的效果。但是，对于鼻腔－鼻窦恶性肿瘤能否适用鼻内镜手术，尤其在基层医院能否开展这类手术，目前还有争议。现将我科3年来收治的9例鼻腔－鼻窦恶性肿瘤患者进行鼻内镜或鼻内镜辅助下手术情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2007年7月—2010年7月共收治9例鼻腔－鼻窦恶性肿瘤患者 (均经手术病理确诊)，其中男6例，女3例;年龄53～74岁，平均70岁，病程7～24个月。术后病理类型示，内翻性乳头状瘤恶变2例，上颌窦鳞状上皮细胞癌3例，腺样囊性癌3例，鼻中隔乳头状腺癌1例。患者症状:9例均有鼻塞、涕中带血丝、头闷胀感，1例伴嗅觉减退、记忆力下降，1例有面部发胀。症状持续时间为7个月～2年。9例患者术前均行鼻窦水平位+冠状位CT扫描及MRI检查。1.2 手术方法 9例患者依据病变部位范围及全身情况选择不同的手术方式，9例患者均在全麻下完成，双侧鼻腔用0.1%肾上腺素+0.9%氯化钠溶液棉片收缩3次，手术方式如下。

1.2.1 内翻性乳头状瘤恶变2例:术前诊断内翻性乳头状瘤复发，0°和30°内镜下切除鼻腔上颌窦内大部分肿瘤组织，用刮匙骚刮上颌窦前后内壁，切除残留的下甲和中甲，同时开放前组筛窦。术后病理报告为内翻性乳头状瘤恶变。

1.2.2 上颌窦鳞状上皮细胞癌3例 (术前上颌窦穿刺活检是黏膜慢性炎伴重度不典型增生，CT示单侧上颌窦软组织影，未见明显骨质破坏):鼻内镜下行上颌窦自然口扩大，见肿物易出血蒂在上颌窦前壁，即行柯陆氏手术入路唇龈切口尖牙窝开窗，联合鼻内镜下上颌窦内肿瘤组织、上颌窦内侧壁及下鼻甲切除。

1.2.3 腺样囊性癌3例:鼻内镜下完全切除肿瘤组织，并尽可能切除肿瘤邻近结构，包括纸样板、中鼻甲及部分下鼻甲。

1.2.4 鼻中隔乳头状腺癌1例:患者鼻内镜下距肿瘤边缘0.5 cm处贯穿切开鼻中隔，术中切缘送冰冻，报告阴性。术后肿瘤病理报告为腺癌。9例患者术后术腔充分止血并用膨胀海绵或碘仿纱条填塞，术后三代头孢菌素静脉滴注7 d，48～72 h后依次取出鼻腔填塞物，0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔。

2 结果

本研究中9例患者均在鼻内镜下或鼻内镜辅助下完成手术，术中术后未见明显眼眶及颅脑并发症，术后3～4周开始在外院接受放疗。然而，随访发现，9例患者中，上颌窦鳞状上皮细胞癌2例、内翻性乳头状瘤恶变1例及腺样囊性癌1例分别于术后3～10个月复发，转上级医院再次手术及放疗，随访至今未见复发。内翻性乳头状瘤恶变1例因全身条件差，仅行姑息性肿物切除术，术后半年死于全身衰竭。其他4例患者术后随访至今无复发，仅有鼻腔干燥及鼻部不适等症状。

3 讨论

鼻腔－鼻窦恶性肿瘤约占头颈外科恶性肿瘤的11.9%，占全身恶性肿瘤的1% ～2%，男女发病比率1.5～3.0:1.0［1］。鼻腔－鼻窦恶性肿瘤的治疗一般需根据肿瘤性质、大小、侵犯范围及患者的全身情况全面考虑，以综合治疗为佳，而首次治疗是治疗成败的关键［2］。就手术治疗而言，鼻腔－鼻窦恶性肿瘤是耳鼻喉科较大手术，手术类型较多，有鼻侧切开术，上颌窦切除术 (包括上颌骨部分切除术)及扩大上颌骨切除术，面中部揭翻术，颅面联合径路切除术。随着鼻内镜手术的广泛开展及其学者对鼻腔－鼻窦解剖的深入研究，鼻内镜技术不断完善，为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术治疗开辟了新的路径，使得在鼻内镜下实施鼻窦恶性肿瘤手术已成为可能［3］。但其适用范围仍有较多争议，且至今未有一个较明确的规范［2，4］。Sisson 等［1］报道 46 例上颌窦恶性肿瘤以手术加放疗为主，个别单纯放疗或手术治疗，其5年生存率为48%。国内几家口腔医院或肿瘤医院1～3期上颌窦癌手术5年生存率达60%以上［5］。李文等［6］报道鼻内镜上颌窦恶性肿瘤1～3期3年生存率21.1%。Hanna等［7］认为选择合适病例应用鼻内镜技术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤是可行的，而且预后良好。Nicolai等［8］报道了134例鼻内镜下鼻腔鼻窦及前颅底恶性肿瘤手术，其总的5年生存率为91.4%。

我科从20世纪90年代开展鼻内镜手术，鼻内镜下鼻腔－鼻窦操作技术日趋成熟。3年间选择性对9例鼻腔－鼻窦恶性肿瘤患者行鼻内镜下或鼻内镜辅助下肿瘤切除手术。结果显示首次术后5年生存率为44.4%，接近于国外Sisson等［1］报道。尽管4例术后短期内 (首次术后10个月内)再次复发，但经上级医院的再次手术治疗及放疗等综合处理，其中3例再次术后随访已满5年，因此，再次术后5年生存率达到75%。综合首次术后5年生存率，9例患者的5年生存率为78%。由此可见，本组治疗患者总的5年生存率接近于国内学者报告［6］，但低于国外 Nicolai［8］的报道。

本研究结果显示，基层医院开展鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术具有一定的可行性，与传统手术相比，具有以下优势:(1)可保留颜面的正常外观;(2)结合先进的内镜手术器械可精确操作肿瘤部位;(3)手术创伤小，恢复快。但是必须严格掌握手术适应证，本组患者中主要选择:(1)鼻腔鼻窦的低度恶性肿瘤;(2)肿瘤原发于鼻腔鼻窦，无纸样板、筛顶和筛板的受侵及破坏。然而，本组9例患者中，4例于术后10月内复发转上级医院再次手术治疗，1例半年后死亡，分析其原因可能与以下因素有关:(1)鼻内镜下操作难度大，需要娴熟的技术;(2)术腔狭小手术器械无法大块或整块切除肿瘤组织，容易造成肿瘤残存和再植;(3)手术者对鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术经验的不足;(4)肿瘤组织易出血，影响内镜下的操作。因此，笔者体会基层医院开展鼻内镜下或鼻内镜辅助下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术应格外慎重，应以完全切除肿瘤为原则，必须有熟练的鼻内镜鼻窦外科技术，此外，需谨慎选择病例，针对性的逐步开展单独鼻内镜下或鼻内镜辅助的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术。

1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:280－286.

2 Dulguerov P，Jacobsen MS，Allal AS，et al.Nasal and paranasal sinus carcinoma:are we making progress?A series of 220 patients and a systematic review ［J］.Cancer，2001，92(12):3012.

3 Villaret AB，Yakirevitch A.Endoscopic transnasal craniectomy in the management of selected sinonasal malignancies［J］.Am J Rhinol Allergy，2010，24(1):60－65.

4 Blanco AI，Chao KS，Ozyigit G，et al.Carcinoma of paranusal sinuse:long－term lutcomes with radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol phys，2004，59(1):51.

5 李树玲.新编头颈外科［M］.上海:科学技术文献出版社，2002:576－578.

6 李文，王力红，安惠民.经鼻内镜鼻腔上颌窦恶性肿瘤19例治疗体会 ［J］.华西医学，2006，21(1):13－14.

7 Hanna E，DeMonte F，Ibrahim S，et al.Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy:oncologic results［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135(12):1219－1224.

8 Nicolai P，Battaglia P，Bignami M，et al.Endoscopic surgery for malignant rumors of the sinonasal tract and adjacent skull base:a 10－year experience ［J］.Am J Rhinol，2008，22:308 －316.