上消化道黏膜下肿物的超声内镜诊断及治疗

陈志彪 高春雷 朱金荣 刘美丽

上消化道黏膜下肿物的超声内镜诊断及治疗

陈志彪 高春雷 朱金荣 刘美丽

目的提高对上消化道黏膜下肿物的诊断及治疗水平。方法2001年5月至2011年5月对832例上消化道黏膜下肿物行超声内镜检查及诊断，根据其起源层次、病变大小及病变种类不同，采取不同的治疗方式。结果经电子胃镜及超声微探头检查结果发现外压性病变98例;平滑肌瘤482例;平滑肌肉瘤23例;异位胰腺17例;脂肪瘤24例;静脉瘤56例;黏膜下囊肿36例;间质瘤96例。依病变大小、起源层次、病变种类等行内镜下治疗术(行硬化疗法、氩离子凝固术、高频电摘取术、黏膜下剥离术)，手术治疗或随访。经内镜治疗共411理符合率100%，治愈率100%，安全，治愈率高，经济，预后好，手术52例，病理符合率96.15%，随访369例。结论超声微探头检查上消化道黏膜下肿物进行起源和定性诊断，对黏膜下肿物治疗方案的选择具有重要的指导意义，内镜治疗是黏膜下肿物治疗的有效手段。

黏膜下肿物;超声微探头;胃镜治疗

常规内镜对黏膜下肿物很难做出明确诊断，由于超声内镜能够显示消化道壁的层次结构，故能够明确黏膜下肿物的起源，并根据其起源层次及回声特点，初步明确病变性质，在上消化道黏膜下肿物的诊断和治疗中具有重要价值［1］。我们利用超声微探头诊断上消化道黏膜下肿物，依病变大小、起源层次、病变种类等行内镜下治疗术，手术治疗或随访。

1 材料和方法

1.1 入选标准 胃镜发现黏膜下肿物并行超声微探头检查诊断成功者。

1.2 对象 2001年5月1日至2011年4月30日我院门诊或住院患者832例，男381例，女451例，年龄24～75岁(平均45.3岁)，其中位于食管371例，位于胃397例，十二指肠64例。对起源于固有肌层向腔外生长并大于2 cm及恶性病变者行手术治疗。良性病变者告知病变基本相关知识后检查者自选内镜治疗或随访。

1.3 设备 电子胃镜为FUJINON450 hR，超声微探头为FUJINONSP701，FUJINONSP702，超声频率为12 hz和15 hz，注水器，自制直径2.8 cm主水管，内镜注射针，OLYMPUSSD-10高频电凝电切仪或ERBE:ICC200，APC300氩等离子凝固器，电圈套器，ND-201-11802透明帽，KD-611IT刀，KD-620LR钩刀等;无水乙醇，5%鱼肝油酸钠。

1.4 方法 行胃镜检查发现黏膜下肿物后，行超声微探头检查。对囊肿行内镜下无水乙醇注射硬化治疗。对静脉瘤5%鱼肝油酸钠硬化治疗。对良性实性病变(除异位胰腺、恶性者)治疗方法如下:起源于黏膜肌层大小为0.3×0.3 cm以下者行氩离子凝固术;起源于黏膜下层及黏膜肌层0.3×0.8 cm行高频电摘取术;起源于黏膜下层及黏膜肌层0.8×2.0 cm行内镜黏膜下剥离术(ESD);对起源于固有肌层且向管腔内生长的小于2 cm行内镜黏膜下层剥离术(ESD);对起源于固有肌层并向腔外生长大于2 cm及恶性病变者行手术治疗。切除标本行病理检查。288例行异丙芬、舒芬太尼无痛胃镜下治疗。

1.5 随访 治疗组1月，3月，6月，1年，2年，3年胃镜复查。了解患者生活质量及有无手术相关并发症。未行治疗者每年复查超声小探头检查并了解患者生活质量。

2 结果

2.1 超声内镜诊断 胃镜检查见黏膜隆起性病变后，超声内镜诊断。食管外压性病变25例，十二指肠外压性病变23例，胃外压性病变50例。食管静脉瘤56例。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌层182例，固有肌层50例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌层166例，固有肌层84例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指肠平滑肌肉瘤3例。均起源于固有肌层。食管脂肪瘤18例，胃脂肪瘤6例，均起源于黏膜下层。食管囊肿16例，源于黏膜层8例，源于黏膜下层8例，胃囊肿2例，源于黏膜层，十二指肠囊肿18例，源于黏膜层。食管间质瘤13例，其中源于黏膜肌层9例，黏膜下层3例，胃间质瘤53例，其中源于黏膜肌层34例，黏膜下层19例。十二指肠间质瘤30例，其中源于黏膜肌层19例，黏膜下层11例。胃异位胰腺17例，均起源于黏膜下层。

2.2 治疗结果 静脉瘤者5%鱼肝油酸钠注射硬化治疗，量依病灶直径估算，均一次成功。囊肿穿刺抽液后，依液体量注射同量无水乙醇。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌层182例，行氩离子凝固术16例，行高频电摘取术105例，行内镜黏膜下层剥离术16例，内镜定期随访45例，固有肌层50例，行内镜黏膜下层剥离术3例，手术8例，内镜定期随访39例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌层166例，行氩离子凝固术11例，行高频电摘取术85例，行内镜下黏膜下层剥离术12例，内镜定期随访58例，固有肌层84例，行内镜黏膜下层剥离术7例，手术10例，内镜定期随访67例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指肠平滑肌肉瘤3例。均手术切除。食管脂肪瘤18例，起源于黏膜下层，行高频电摘取术12例，行内镜黏膜下层剥离术3例，内镜定期随访3例，胃脂肪瘤6例，起源于黏膜下层，行高频电摘取术2例，行内镜黏膜下层剥离术1例，手术1例，内镜定期随访2例。食管间质瘤23例，其中源于黏膜肌层15例，黏膜下层8例，行氩离子凝固术6例行高频电摘取术3例，行内镜黏膜下层剥离术2例，手术3例，内镜定期随访8例，胃间质瘤53例，其中源于黏膜肌层34例，黏膜下层19例，行高频电摘取术20例，行内镜黏膜下层剥离术2例，手术5例，内镜定期随访26例。十二指肠间质瘤20例，其中源于黏膜肌层12例，黏膜下层8例。行氩离子凝固术7例，行高频电摘取术4例，行内镜黏膜下层剥离术2例.。手术1例。内镜定期随访6例。胃异位胰腺17例，均起源于黏膜下层，手术1例，内镜定期随访16例。内镜治疗中均完全切除，无并发症，标本送检病理，病理符合率100%，氩离子凝固术、高频电摘取术、内镜黏膜下层剥离术后按消化性溃疡治疗4周，36例食管切除处、108例胃部切除术见类似溃疡愈合期形态，余随访无异常，12周随访无异常。2例平滑肌肉瘤手术者病理1例为平滑肌瘤，1例为囊肿。余病理均符合超声内镜诊断，病理符合率96.15%。

3 讨论

腔内超声内镜检查始于上世纪80年代末。其能清晰区分消化道管壁层次结构，能准确定位及初步定性。显示其较好临床应用价值。但仪器价格非常昂贵，使其广泛开展受到限制。超声微探头系统价格相对较低，在接受胃镜检查发现病变时，通过活检钳道随即检查者更易接受。微探头探查最大深度3 cm，基本可满足消化道管壁内病变检查需要。本组10年间经胃镜发现该类病变889例。检查成功占93.59%。胃镜切除标本与病理符合率100%，手术切除病理符合率96.15%。未完成检查原因为黏膜肿物直径大于3 cm或病变位于胃窦部。超声微探头检查能降低检查费用，减少检查次数而减轻痛苦。成功率高。可作为直径小于3 cm消化道管壁内肿物首选检查方法，并具推广价值。

消化道黏膜下肿物并不少见。本组占同期胃镜检查1.25%。尽管直径小于2 cm以内者多为良性病变，但部分具有恶变倾向。更重要的是患者通常心理负担较重，因此对心里负担较重或无条件定期随访者开展内镜下治疗很有必要［2］。内镜治疗技术已非常广泛用于消化道病变切除。其应用逐渐从黏膜病变扩展到部分管壁全层切除［3-5］。对消化道全层切除。

国外较多的是腹腔镜辅助下的内镜全层切除术［6］。我们的经验如下:经内镜及超声内镜诊断为囊肿行内镜下无水乙醇注射硬化治疗。对静脉瘤5%鱼肝油酸钠硬化治疗。对良性实性病变治疗方法如下:起源于黏膜肌层大小为0.3× 0.3 cm以下者行氩离子凝固术;起源于黏膜下层及黏膜肌层0.3×0.8 cm行高频电摘取术;起源于黏膜下层及黏膜肌层0.8×2.0 cm行内镜下黏膜下层剥离术(ESD);对起源于固有肌层且向管腔内生长的小于2 cm行内镜下黏膜下层剥离术(ESD);对起源于固有肌层并向腔外生长的或大于2 cm建议手术治疗。对恶性病变者行手术治疗。对异位胰腺者建议随访。

本组随访结果证实直径小于2 cm上消化道黏膜下肿物大部分为良性病变。如患者要求治疗可行胃镜微创治疗。

综上所述，超声微探头对黏膜下肿物的诊断及治疗方案的选择具有重要的指导意义，在其指导下采取内镜治疗黏膜下肿物是一项有效、损伤小、经济、较为安全、易恢复、快速的治疗手段。

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［2］王志强.超声内镜检查在胃部疾病中的应用.中国消化内镜，2004，1:20-21.

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［6］Sakon M，Takata M，Seki H，et al.A novel combined laparoscopic-endoscopic cooperative approach for duodenal lesion.JLaparoendoscAdv Surg Tech A，2010，20:555-558.

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150080 哈尔滨，解放军二一一医院消化内科

2.3 随访结果 内镜治疗者随访357例，随访率90.02%。随访时间6～36月。中位随访时间25月。随访1个月时创面基本愈合，无进食习惯改变，无狭窄，粘连，腹部不适等。手术治疗者随访38例，随访率72.32%。随访时间3～59月。中位随访时间15月。3例有轻度粘连性肠梗阻表现。未治疗者随访318例，随访率86.12.%。随访时间3～29月。中位随访时间19月。未治疗者2例于第24月，36月表现恶性变，病变直径大于2 cm。经手术及病理证实。