直肠外翻低位直肠癌保肛切除术的技巧

张建成 吴刚 李红光 孙培春 翟保平

直肠外翻低位直肠癌保肛切除术的技巧

张建成 吴刚 李红光 孙培春 翟保平

目的依照直肠癌全直肠系膜切除(Total Mesorectal Excision，TME)的原则，探讨腹腔镜下直肠外翻拖出技术完成低位直肠癌骶前切除及吻合的技巧。方法选择性地对2006年6月到2010年7月间收治的56例低位直肠癌患者实施腹腔镜直肠癌根治术，术中将远端直肠经肛门外翻拖出后在直视下确定肿瘤远端切缘，完成低位保肛吻合术。结果56例患者手术均顺利，切缘病检阴性，无吻合口漏，术后恢复顺利，随访8～60个月，35例无瘤生存。结论腹腔镜下直肠游离后，直肠经肛门外翻拖出，可以在直视下确定肿瘤远端安全切缘，可以减少术后局部复发率。

腹腔镜;直肠癌;直肠外翻;全直肠系膜切除

随着对全直肠系膜切除(Total Mesorectal Excision)的理解及腹腔镜技术的应用，腹腔镜直肠癌根治术在越来越多的医院得到了逐步开展。但低位和超低位直肠癌保肛手术中，确定远端安全切缘是一个重要的难题［1］。从2006年6月到2010年7月作者在实施腹腔镜直肠癌根治手术中，对56例低位直肠癌患者选择性地将远端直肠外翻拖出肛门外，在直视下确定肿瘤远端的安全切缘，达到低位保肛的目的。现将手术技巧报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料56例患者均经结肠镜及病理诊断确诊为低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线4～8cm，排除远处转移。男35例，女21例。年龄45～82岁，平均59岁。Dukes分期:A期5例，B期36例，C期15例。

1.2 手术方法 全身麻醉。截石体位，右下肢略低。脐上缘1cm切口，建立气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar。常规腹腔镜探查腹腔，如无手术禁忌证才能决定实施腹腔镜直肠癌根治术。右侧麦氏点为主操作孔置入12 mm Trocar。常规行膀胱或子宫悬吊。患者取头低脚高位，彻底显露盆腔。根据TME手术原则，提起乙状结肠，肠系膜下血管与腹主动脉间形成一“凹陷”，在此“凹陷”髂骨岬处切开后腹膜，进入 Toldt间隙，沿此间隙上下分离，输尿管在肾前筋膜下面，注意保护输尿管。沿腹主动脉前筋膜向上分离至肠系膜下动脉根部，距腹主动脉1～2cm处夹闭切断，肠系膜下静脉在胰腺下方1cm离断。游离降结肠外侧腹膜至脾区。注意保护盆腔自主神经，在脏层筋膜与壁层筋膜间锐性分离至直肠骶骨韧带并离断。在Denovilliers筋膜前游离直肠前壁，男性紧贴精囊腺游离到前列腺尖部，女性患者注意保护阴道。向下游离到肛提肌水平。距肿瘤上缘约15cm处用EndoGIA直线切割闭合器离断乙状结肠。用络合碘纱球经肛门擦拭远段直肠，手指充分扩肛。经肛门用卵园钳夹住乙状结肠断端近肛侧，将直肠外翻拖出肛门外，冲洗消毒。距离肿块下缘2～3cm处直肠前壁横行切开3cm，经此切口将乙状结肠断端拖出肛门外，断面放置33 mm吻合器抵钉座后，还纳盆腔。接近齿状线处用直线切割闭合器切除标本。整个手术过程遵循无瘤技术原则，重建气腹，直视下经肛门置入吻合器与抵钉座对接，完成吻合。

作者单位:450003 郑州，河南省人民医院普外科

2 结果

本组56例腹腔镜下拖出式直肠癌根治术均顺利完成。手术时间130～250 min，平均160 min;术中出血量50～180ml，平均100ml;住院时间9～15 d，平均12 d;术后第3天拔除导尿管后均未出现排尿障碍。肿块下缘距远切端距离为(3.2±1.2)cm，术后病理切缘均无癌残留。56例随访8～60个月，其中随访超过60个月的有35例。无腹壁穿刺孔肿瘤种植。吻合口复发2例，发生于术后10～12月，局部复发率3.6%。5年无瘤生存率62.5%。

3 讨论

3.1 直肠外翻拖出肛门外确定切缘的优势 对于低位直肠癌的腹腔镜手术，确定远端切缘的方式一般依靠结肠镜指引和助手经肛门指引法。但是都不能完全准确定位无瘤切缘，一旦发现肿瘤远端切缘不够则补救很困难［2］。因此，作者选择性地将远端直肠外翻拖出肛门外，在直视下确定肿瘤远端的安全切缘，很好地解决了这个问题，技巧简单，效果满意。

3.2 腹腔镜低位或超低位直肠癌直肠外翻拖出手术的技术要点 腹腔镜低位直肠癌手术者的技术要求:①熟悉盆底及直肠肛管的解剖，理解全直肠系膜切除的范围:直肠系膜分为直肠侧系膜、直肠后系膜及直肠前系膜，上端为肠系膜下血管根部，下端为肛管末端。解剖层次清晰很重要［3］。在乙状结肠右侧打开Toldt间隙是关键的第一步，是进入直肠系膜周围“神圣界面”(Holyplane)的关键［4］。②直肠系膜要游离至直肠骶骨韧带并离断，充分游离到肛提肌水平，才有利于将直肠外翻拖出肛门外［5］。

3.3 病例纳入标准 ①瘤体过大会造成外翻拖出困难，因此对病例选择条件是瘤体直径不大于6cm，肿瘤不超过直肠环2/3。②术前CT检查要分期在Ducks C期以内。③严格遵循低位保肛根治术的原则，不能为了保肛而忽视肿瘤切除的彻底性和安全性，避免增加术后局部复发的可能。本研究对这项保肛手术病例选择的要求是肿瘤下缘距齿状线至少4cm。

［1］Fukunaga Y，Higashino M，Tanimura S，et al.New technique for rectal division in laparoscopic anterior resection-with video.World J Surg，2008，32(9):2095-2100．

［2］李立.结直肠外科应用技术的规范与创新(三)．中国普外基础与临床杂志，2006，13(3):336-342．

［3］冯波，陆爱国，郑民华，等.腹腔镜低位直肠保肛术中直肠脱出技术应用的初步研究．外科理论与实践，2009，14(6):608-610．

［4］于永扬，王存，周总光，等.腹腔镜下结直肠癌手术(一)．中国普外基础与临床杂志，2008，15(4):297-298．

［5］余江，张策，李国新，等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中无瘤技 术的探讨．腹腔镜外科杂志，2010，15(6):413-416．

New technique for rectal eversion division in laparoscopic anterior resection

ZHANG Jian-cheng，WU Gang，LI Hong-guang，SUN Pei-chun，ZHAI Bao-ping.General Surgery，Henan Provincial People's Hospital.Zhengzhou 450003，China．

ObjectiveWe exploreed a new technique of laparoscopic-assisted anterior resection for lower rectal cancer，eversion of the rectum for tumors close to the anal verge，with transection performed under direct vision，according to the Total Mesorectal Excision(TME)principle.Methods56 lower rectal cancer patients were selected to undergo laparoscopy-assisted anterior resection and presacral anastomosis through rectal eversion from June 2006 to July 2010 were analyzed retrospectively.ResultsAll 56 patients underwent favorable procedures，obtained negative incisal margin，and smoothly rehabilitated without anastomotic leakage.The results of 8 to 60 months of follow-up indicated that the 35 patients rendered disease-free survival.ConclusionLaparoscopy-assisted radical resection and presacral anastomosis for lower rectal cancer through rectal eversion is a more economical and satisfactory method and ensure a negative incisal margin．

Laparoscope;Rectal carcinoma;Rectum eversion;Total mesorectal excision

通通讯作者:孙培春 E-mail:spc668@yahoo.com.cn