分工与合作:初级医疗保健中的团队建设

众所周知，医疗保健是一项团队服务。然而创建并发展一支成功的医疗团队并非易事。若要在初级保健中建立高效的团队，我们倡导一个创新的团队模型和一系列重要特点。我们将这个团队模型称为“分工与合作”。

1 “分工与合作”理念

“分工与合作”既是一种理念的转换，也是一种具体的行动计划。这种理念 (文化)转变使得医疗实践的主体从“我”变成了“我们”。“我”指单纯的医生与助手模型，即临床医生承担所有责任，做出所有决定，分配任务给其他的团队成员——他的助手们。“分配任务给其他成员”意味着团队建设就是要让团队的其他成员分担医生的任务，而其他成员往往抵触这样的任务分配。

“分工与合作”中“我们”意味着重新分配的不仅是任务，更有责任，即所有的团队成员都要对患者的健康负责，同时他们为患者康复所做的努力也会得到认可与肯定。患者是整个团队的患者，并不是专属于医生的患者。

具体来说，“任务分配”(“我和助手”)与“分工与合作”(“我们”)有着怎样的区别?“分工与合作”模型具备以下特点:共同的办公地点、所有团队成员共同制定的具体目标、团队工作流程、培训、团队例会、基本原则及最为重要的长期医嘱。

1.1 共同的办公场所 共同的办公场所是指包括临床医生在内的所有团队成员，在同一个办公室办公，以便于随时随地的交流。共同的办公场所可以检验从“我”到“我们”的理念转换，因为很多医生不愿放弃独立的办公室。与团队其他成员分享办公场所，临床医生可以学着尊重他们的工作。

1.2 团队目标 团队制定的具体目标使临床医生与其他成员共同对患者的健康负责。具体目标如:“到2013年1月1日，结肠癌筛查率由25%增长到75%”或者“到2012年7月1日，糖尿病患者中糖基化血红蛋白＞9的患者比例由20%降低到10%。”

1.3 制定团队工作流程 工作流程的制定需要整个团队针对初级保健的每个步骤制定一个细致的流程图，如进行患者群管理 (确保所有患者接受到循证的预防及慢性病管理服务)。制定工作流程，可使团队分工、成员合作更为明确顺畅。事实上，制定工作流程本身就是团队建设的过程。

1.4 团队培训、例会和期望值 对团队成员进行培训以使之承担各自职责是十分必要的。初始培训、强化培训，并辅以指导和反馈，使团队成员能够熟练地掌握先进技能。团队例会开展强化课程，而每天的晨会可布置当天的工作任务。对于沟通和决策，团队需要制定基本原则——如谁掌握决策权，准时参会可得到何种奖励，如何对待不合作的团队成员等，以此促进团队凝聚力和团队精神。

1.5 长期医嘱 临床的领导者制定长期医嘱，从而使其他团队成员分担对患者的照顾责任，是十分必要的。如果没有长期医嘱，那将改变不了医生承担所有责任和决策的局面。长期医嘱是由“我”向“我们”过渡的重要机制。在高效的初级保健诊所中，护士有权对葡萄球菌及衣原体培养或尿道感染阳性结果但并无并发症的患者利用长期医嘱来治疗。某些诊所中，医学助理无需询问医生便可利用长期医嘱为儿童和成人进行常规免疫接种。另外一些诊所中，护士和医学助理可对控制良好的患者独立开具一直服用的控制高血压或胆固醇药物。长期医嘱是“分工与合作”模式存在的前提。

2 相关案例介绍

只有当团队成员在提供服务的过程中体会到快乐和满足，“分工与合作”的团队模型才能获得成功。Roth和Markova将“工作中的快乐”定义为从一项与团队成员及患者合力完成的工作中获得的满足感。他们强调快乐来源于三种基础团队工作:团队成员间的相互信任、所有团队成员参与决策、及时充分的沟通。Markova等强调了在家庭医学住院医培训诊所中进行新旧模式转换所面对的挑战。他们指出，要创建高效的团队，必须设定团队成员的岗位职责、晨会制度及对领导者非权威技巧使用的培训。Tapp等将一个多学科团队融入一个社区诊所，为控制较差的糖尿病患者提供综合医疗服务。团队由内科医生、护士、行为医学实习生、药剂师、社工、信息技术专员、办公室文员组成。每个人都有明确的分工:实习生帮助患者制定行为改变行动计划，药剂师对患者进行及时药物滴定的相关教育，信息技术专员确认诊疗延期的患者。

文章中描述的这些诊所逐步地将任务从医生分配到其他团队成员身上，但仍未能实现向“分工与合作”模式的完全转变 (注:以上文献均来源于Journal of the American Board of Family Medicine，2012年25卷2期)。

3 为何要建立团队?

第一，初级保健诊所的服务人群庞大，而初级保健医生又很短缺，单凭医生无法完成工作任务。如果初级保健医生独立地向2 500名患者提供慢性病及预防照顾，每天需要花费18个小时，因此需要建立一个团队来分担慢性病和预防照顾的各项任务。第二，要提供以患者为中心的服务，要求诊所的员工提高自身的业务水平。一个功能健全的团队，由护士、药剂师、医学助理担当健康教练，能极大地提高诊所慢性病和预防照顾能力，进而提高医疗服务的可及性。

最后，“分工与合作”模式要求医生做出适当改变。一些医生拒绝“分工与合作”模式，主要出于以下四点原因:第一，其他团队成员可能缺少相应的培训，以至于不能担当某些责任;第二，他们可能没有建立提供高质量服务的责任感;第三，他们可能没有时间来承担其他职责;第四个原因并不合理，即有些医生认为“只有我能做好”。只有把前三个问题解决了之后，第四个问题才能迎刃而解。要确保其他团队成员得到相应、适宜的培训，安排医生与其他员工配合工作，分析工作流程以确保每个人都有充足的时间和资源。如果能克服这些障碍，很多医生将能够享受“分工与合作”的工作模式。