全面部骨折开放复位固定的手术入路

黄宏 郑志勋 林映才 饶青梅

全面部骨折同时涉及面中1/3与面下1/3多处骨骼［1］，骨折类型复杂、面容破坏严重，治疗难度较大，目前公认的有效方法是开放解剖复位坚强内固定治疗，但手术切开分离组织暴露骨折的途径存在着损伤大、面神经意外损伤、遗留面部明显瘢痕等风险。寻求减少损伤、避免并发症的手术入路方式是临床治疗研究的重点之一。

我们对37例全面部骨折根据骨折部位、类型、损伤程度设计开放复位内固定的手术入路，取得了良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2011年10月收治37例经临床检查、X线片、CT平扫、CT三维重建检查确诊为全面部骨折的病例，即面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折［1］，均有不同程度面部畸形、咬合错乱、张口受限。男27例，女10例，年龄20～46岁。交通事故伤25例，高空坠落伤5例，暴力伤4例，工程伤3例。所有病例均为通过初期救治，颅脑外伤、全身脏器伤已经相关科室妥善处理，伤后1～2周左右全身病情稳定、无手术禁忌证，非陈旧性骨折。37例均同时涉及不同程度、类型、伤情的单侧或双侧颧骨颧弓(颧骨复合体)、上颌骨、下颌骨多处骨折，合并鼻眶筛区骨折6例。

1.2 手术方法 根据螺旋CT三维重建显示的骨折部位、骨折形态、移位程度，设计口内或口外各种手术切口入路，暴露全面部骨折各部位骨折线进行解剖复位坚强内固定治疗。

1.2.1 口外切口入路 ①头皮冠状切口入路:切口自一侧耳屏前向上，经颞部转向额部发际后约2～3 cm至对侧耳屏前，在头皮帽状腱膜下向前下锐性分离，在距眶上缘2 cm处切开骨膜，沿骨膜下分离至眶上缘，凿开眶上孔两侧骨质、松解眶上神经血管束，暴露眶上缘、眶外缘、眶顶、鼻骨、颧额缝。两侧颞部向下分离至距颧弓上1～2 cm(颧弓后段lcm，颧弓前段2 cm)处，切开颞深筋膜浅层，暴露颞浅脂肪层，沿颞浅脂肪层分离至颧弓，在颧弓上缘偏内侧切开骨膜，沿骨膜下暴露颧弓和颧骨［1，2］。在直视下对面中份各骨折处，颧骨颧弓、眼眶和鼻骨等区域的骨折进行解剖复位坚强内固定。②眶周切口入路(下睑缘下和眉弓外):最常用的是下睑缘下切口和眉弓外侧切口。下睑缘下切口，沿下睑缘下2～3 mm作水平切口，切开皮肤、皮下至眼轮匝肌表面，钝性分离眼轮匝肌至眶隔浅面，然后沿眶隔表面向下达眶下缘，切开骨膜，显露眶下缘和眶底，对涉及眶下缘和眶底的骨折复位固定。下睑缘下切口可向外眦延长(不超过外眦角外2 cm)显露眶外缘、颧额缝、颧骨体，行颧骨骨折复位固定。眉弓外切口是于眉弓外侧直接切开皮肤、皮下、骨膜显露颧额缝区，用于涉及颧额缝骨折的复位固定。③下颌下切口入路:自下颌骨下缘下方1.5～2.0 cm处平行下颌骨下缘，处依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，剥离显露咬肌附着，切断翼咬肌联合韧带，切开骨膜，骨膜下分离上推咬肌显露下颌体、下颌角和下颌升支及后缘，向前延长至颏下可显露颏部，直视下行骨折复位固定，操作方便可靠，用于下颌骨粉碎性骨折、多发骨折的重建板固定或植骨手术。④颌后切口入路:通过下颌后缘后切口显露下颌升支、髁突颈骨折。自耳垂下0.5 cm下颌后缘后约1.5 cm沿升支后缘向下作3～3.5 cm长切口(根据手术需要可绕下颌角向下延长切口、绕耳垂耳屏向上延长切口)，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、浅肌筋膜系统SMAS、腮腺筋膜，在腮腺组织内向前内下颌升支后缘分离，显露切开翼咬肌联合韧带、骨膜，沿骨膜下剥离咬肌，显露下颌升支、髁突颈、乙状切迹，暴露骨折复位固定。⑤耳前切口入路:沿耳屏前皱襞切开皮肤、皮下组织至颞肌筋膜浅层深面，在颞肌筋膜浅层深面分离显露髁突骨折，用于髁突高位骨折，也可辅助内镜、90°侧壁螺丝刀分离显露复位固定颧弓骨折。⑥颞部切口入路:通过发际内颞部小切口辅助内镜向下向前分离显露颧弓、颧额缝骨折，辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定颧骨颧弓线形骨折处。

1.2.2 口内切口入路 口内前庭沟切口入路(上颌前庭沟和下颌前庭沟):在口内前庭沟黏膜上距牙龈与黏膜交界0.5 cm处，切开黏膜、黏膜下、骨膜，在骨膜下分离直达骨面显露骨折，进行解剖复位坚强内固定。上颌前庭沟切口可以显露上颌骨各骨折处、颧骨前下部、眶下缘，用于上颌骨骨折、颧骨复合体骨折、眶下缘骨折。下颌前庭沟切口能显露除下颌角和升支后缘外下颌骨大部分区域，用于下颌骨颏部、体部、升支部骨折。下颌角、升支后缘、髁突颈线形骨折处可以辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定。

2 结果

37例全面部骨折中6例合并面中份粉碎性骨折采用头皮冠状切口+口内上下颌前庭沟切口;5例合并下颌角、升支部、髁状突颈处粉碎性骨折采用眶周切口+口内上颌前庭沟切口+下颌下、颌后切口;26例采用口内上下颌前庭沟切口+口外局部切口，下颌角、升支、颧骨颧弓位的线型骨折从口内或口外隐蔽小切口进路辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定。各骨折部位较好完成解剖复位坚强内固定，术后随访3个月至2年，骨折复位愈合良好，咬合关系、张口度及面形恢复较好。

3 讨论

全面部骨折是口腔颌面外科最严重的骨折类型，骨折涉及上下颌骨、颧骨颧弓区、鼻眶筛区、或额区等多个结构复杂解剖区域，需要各种手术切口途径组合充分显露骨折解剖复位坚强内固定，整复面部形态和恢复咬合功能。由于面部是最显著的美观部位、且有面神经、三叉神经分支、表情肌、腮腺等重要组织结构，手术入路方式必须避免损伤重要神经血管肌肉、不影响美观［3］，又能对骨折进行良好的暴露复位固定，恢复功能和形态。精确的复位、可靠的固定必须建立在骨折暴露充分可视、器械器材操作便利可行的基础上。目前临床常用的成熟路径有头皮冠状切口入路、眶周切口入路(下睑缘下和眉弓外等)、口内前庭沟切口入路(上颌前庭沟和下颌前庭沟)、下颌下切口、颌后切口入路、耳前切口入路、颞部切口入路等，各手术入路有其优缺点和局限性，需要酌情选用和联合运用，或与特定手术器械器材配合使用，方能避免并发症、达到较理想治疗效果。

头皮冠状切口入路，可充分暴露眶上缘、眶外缘、眶顶、鼻骨，颧骨和颧弓骨折，避免了面部多种切口和术后瘢痕，且该切口可就近切取半层颅骨，用于面中部骨缺损的修复［1］。在全面部骨折中主要用于上面部和中面部骨折，尤其适用于眶、颧骨、颧弓区、鼻眶筛区多发性骨折和粉碎性骨折，本组37例全面部骨折6例合并颧骨复合体、鼻眶筛区骨折，采用头皮冠状切口入路术野暴露较好、操作方便、复位精确，面部不遗留疤痕，获得良好疗效。但头皮冠状切口入路存在损伤大、出血多、手术时间长的缺点，意外损伤面神经的颧支、颞支，术后头皮下血肿、头皮麻木、感觉异常、秃发瘢痕、颞部凹陷、鼻眶区肥厚等并发症［4，5］，需要术者精通头面部解剖层次、具有熟练的手术操作技巧加以避免。

眶周切口入路(下睑缘下和眉弓外)，下睑缘下切口可以很好地显露眶下缘和眶底，向外眦延长(不超过外眦角外2 cm)可显露眶外缘、颧额缝、颧骨体，用于眶下缘、眶底、颧骨复合体骨折复位固定。但要注意保护角膜、保护鼻泪管，分离时勿将眶隔膜穿通以免眶内脂肪疝出，沿睑板表面向下剥离皮肤及眼轮匝肌至眶下缘水平再水平切开骨膜显露骨面，预防睑外翻，保护眶下神经血管束。眉弓外切口可以简单直接显露眶上缘的外侧和颧额缝区，用于颧额缝处骨折，但眉弓切口暴露范围有限，向下延长切口会造成术后明显瘢痕，眉毛稀疏者慎用，不适用于粉碎性骨折。

下颌下切口入路，能广泛暴露骨折、直视下操作方便，有利于大范围的复杂粉碎性骨折解剖复位桥接固定，特别是骨质缺损植骨、重建板固定时较为方便。但下颌下切口入路的缺点是组织损伤较大、往往要切断咬肌附丽，切断结扎面动脉、面静脉，游离牵拉面神经下颌缘支、有面神经下颌缘支损伤的风险，遗留颌下皮肤瘢痕，必须熟悉局部解剖、术中谨慎操作。

颌后切口入路，经穿腮腺分离可近距离直接显露下颌升支、髁突颈、乙状切迹，暴露骨折复位固定，向下延长可与下颌下切口联合应用，适用于涉及下颌升支、髁突颈的骨折，但必须熟悉腮腺咬肌区、面神经解剖，术中应避免损伤面神经和下颌后静脉，术后缝合好腮腺筋膜、浅肌筋膜系统(SMAS)、颈阔肌避免涎瘘发生。

耳前切口入路，能直接显露关节囊内髁突骨折、颧弓根骨折，进行复位固定。但同样术中可能损伤面神经、腮腺、颌内动脉及翼静脉丛等正常解剖结构，需要谨慎操作避免损伤。

颞部切口入路，可通过发际内颞部切口辅助内镜分离显露颧弓、颧骨颧额缝骨折进行复位固定，损伤小、无明显瘢痕，但操作空间、可视度有限，仅适用于移位不大的线性骨折、不适用于移位大、粉碎性骨折。

口内前庭沟切口入路分上颌前庭沟和下颌前庭沟，因其切口隐蔽、面部不留瘢痕，不损伤面神经及重要血管，可直接快速分离到骨面，相对安全，应用越来越广泛。上颌前庭沟切口能很好地显露上颌骨各骨折处、颧骨体下部分、眶下缘，如头皮冠状切口加上颌前庭沟切口，可完全暴露上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨和眶区的骨折线，在直视下复位固定骨折。术中在眶下缘骨折显露复位固定时、可松解眶下血管神经束、但勿损伤;上颌前庭沟切口也可以和眶周切口、颞部切口、耳前切口联合应用于面中份骨折。下颌骨颏部、体部、下颌角骨折线，几乎可以通过下颌前庭沟切口显露复位固定，下颌角后缘、升支后缘、髁突颈线型骨折处可以辅助内镜、90°侧壁螺丝刀显露复位固定。但范围大、跨度大、移位大、需要重建板固定的粉碎性骨折，需作口外下颌下切口、颌后切口充分暴露复位固定。

无论采用哪种途径的手术入路，都应基于对颌面部解剖结构、层次的熟练，遵循最小侵袭性的微创外科理论，采用合理的隐蔽部位切口、兼顾显露和美观的要求，按层次精细分离暴露骨折，保护重要神经血管、肌肉及器官功能，必须有三维CT对全面部骨折整体精确检查和引导综合设计切口进路［6］，并具备配套的手术器械设备以及熟练的操作技能，还要与患者达成共识，尊重个人不同的要求和选择。

［1］ 邱蔚六.口腔颌面外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2008:217-219.

［2］ 贾周太，马克理，刘转子，等.头皮冠状切口不同位置切开骨膜对面神经的影响.口腔颌面外科杂志，2009，19(5):349-351.

［3］ Edward Ellis III，Michael.Zide原著;张益，张杰，孙勇刚主译.颅颌面骨骼手术入路精要.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:3-4.

［4］ 贾娟，张昊，赵威，等.头皮冠状切口治疗面中部骨折并发症与防治.海南医学，2010，21(4):87-88.

［5］ 周永强，叶文成，唐文盛.冠状切口并发症研究.口腔颌面外科杂志，2000，10(1):77-78.

［6］ 王翔，郭家平，王虎中，等.螺旋CT三维重建在颌面部骨折诊治中的应用.临口腔医学杂志，2011，27(7):423-424.