卡前列素氨丁三醇加子宫动脉结扎在凶险型前置胎盘中的应用

高湛

凶险型前置胎盘由于其产后出血的高发生率严重威胁着孕产的生命健康，我科采用卡前列素氨丁三醇加子宫动脉结扎治疗凶险型前置胎盘剖宫产术中大出血取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者均已剖宫产方式终止妊娠，其中孕妇年龄23～40岁，平均33.1岁;孕周33～38周，平均36.8周;1次剖宫产史7例，2次剖宫产史9例。

1.2 治疗方法 患者孕中晚期彩超检查了解胎盘与子宫瘢痕的关系诊断凶险型前置胎盘，根据胎儿孕龄、胎儿大小、是否阴道出血及孕妇一般情况选择手术时机。实施剖宫产手术前常规备血，备清宫包及卡前列素氨丁三醇。胎儿娩出后立即子宫壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，同时按摩子宫观察阴道出血情况。有胎盘残留者大刮勺搔刮宫腔，胎盘剥离面活动性出血由2-0可吸收线缝扎止血并行双侧子宫动脉结扎。如宫腔仍有活动性出血可每15～30 min宫壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，每日最大剂量不超过2 mg。

1.3 子宫动脉结扎方法 术者左手向头端牵引子宫下段一侧，同时左手掌垫于子宫下段后壁处，防止损伤肠管，助手暴露视野。下推膀胱子宫反折腹膜，在相当于子宫内口水平或稍高处，触知子宫动脉搏动膜，距子宫侧缘2～3 cm处2～0可吸收线穿过子宫肌层，然后从后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面无血管区出针打结。对侧同此法处理，双侧子宫动脉结扎后立即见子宫呈淡红色收缩变硬。

2 结果

2.1 止血效果 16例患者中10例患者24 h出血量小于500 ml，5例患者24 h出血小于小于1000 ml，无一例感染或发生晚期产后出血;1例患者因完全性前置胎盘且严重胎盘植入胎儿娩出后立即行子宫切除，无产妇死亡。

2.2 愈后 术后患者使用广谱抗生素5～7 d，2例患者体温最高达39.5℃，继续抗感染治疗3 d后体温恢复正常。未发现切口感染、盆腔感染或晚期产后出血。产后42 d复查未发现子宫复旧不良。

3 讨论

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入，由 Chatto-padhyay等首先提出［1］。随着近年来剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的患病率日益提高而其常伴随的胎盘植入严重危及孕产妇生命健康。凶险型前置胎盘的病因尚不明确，通常认为可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。而不孕症的治疗、剖宫产史、高龄产妇均可成为前置胎盘的独立危险因素［2］。英国皇家妇产科学会2005年指南中建议对于一般前置胎盘患者可选择38周后终止妊娠，而对于凶险型前置胎盘患者主张期待到37周后考虑终止妊娠［3］。在我院此类患者均选择了剖宫产手术。并在胎儿娩出后立即子宫壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg联合双侧子宫动脉结扎，取得满意效果，无一例患者死亡。

凶险型前置胎盘常发生难治性产后出血，因此正确选择宫缩剂尤为重要。卡前列素氨丁三醇在国外从20世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性和安全性［4］。卡前列素氨丁三醇对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用。子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。欣母沛的临床作用有三个方面，第一是钙离子的载体，第二抑制腺苷酸环化酶。第三是刺激缝隙连接的形成。使子宫达到有力的协调的收缩，起到一个止血的作用［5］。

妊娠期子宫血供90%来自子宫动脉，结扎子宫动脉后子宫血流明显减少、减缓，导致子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦达到止血的目的。而子宫的侧支循环约在1 h左右建立，此时出血部位已形成牢固血栓持续止血。我院采用2-0可吸收线结扎子宫动脉，术后结扎线吸收脱落，不影响再次妊娠，但长期妊娠结局仍需进一步跟踪。子宫动脉结扎部位宜低于手术切口以下1～3 cm，但应在下推膀胱反折腹膜最低点以上结扎，防止损伤输尿管。

综上所述，卡前列素氨丁三醇联合使用双侧子宫动脉结扎可减少凶险型前置胎盘患者产后出血发生率，提高患者生存质量，值得临床推广。但我们也应该注意到剖宫产术中缓慢、大量的出血容易由于应用卡前列素氨丁三醇而掩盖血容量不足的病情，因此不能忘记:补充血液容量是维持循环稳定的基础条件［6］。

［1］ Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.

［2］ Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R.Critical analysis of risk factors and outcome ofplacenta previa［EB/OL］. http://www.springerlink.com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext.pdf，2010-07-06.

［3］ RCOG Guideline No.27(2005)Placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management［EB/OL］.http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27 Placenta Previa Accreta2005.pdf，2005-10.

［4］ Lamont RF，Morgan D J，Logue M，eta.l A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety ofhemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66(3):203-210.

［5］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:956.

［6］ 韩传宝，刘华钱，燕宁，等.欣母沛减少剖宫产术中出血的观察.中国妇幼保健，2008，23:477-478.