胸腹部复合性损伤12例诊治体会

胡世问

胸腹部的复合性损伤病情十分严重，死亡率高，应引起高度重视。本文就其12例诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男10例，女2例;年龄最小17岁，最大58岁，平均37.5岁;开放性损伤3例(刀刺伤、车祸)，闭合性损伤9例(车祸、挤压、坠落)。

1.2 主要临床表现 内出血10例(占83%)，严重休克8例(占66.7%)，创伤性休克3例(占25%)，失血性休克9例(占75%)，伴腹膜炎体征者8例(占66.7%)，腹腔穿刺抽出不凝固血9例(占75%)。

1.3 损伤程度 左胸部开放性损伤伴肺挫伤、膈肌穿通伤、胃破裂并膈疝1例，开放性胸部外伤伴膈肌穿通伤并膈疝2例，闭合性肺挫伤伴血胸脾破裂、左肾破裂1例，脾破裂伴胰尾挫伤1例，闭合性肝脾双破裂2例，脾破裂并左胸部多发性肋骨骨折9例。全组均有不同程度的胸腹部复合型损伤和失血性、创伤性休克(占100%)。

1.4 处理方式 本组病例入院时均在抗休克的同时积极地进行手术探查。经腹膈肌修补加胸腔闭式引流2例，经腹加经胸膈肌修补、胸腔闭式引流1例，脾切除、肝修补2例，脾切除加右肾切除2例，脾切除加胰尾部分切除1例，单纯脾切除4例，其中有9例在手术中收集腹腔积血作处理后回输，为抢救失血性休克赢得了时间。

1.5 治疗结果 本组痊愈10例，死亡2例，死亡率占20%。其中胸腹部严重挤压伤并脾破裂、左肾破裂在手术急救中呼吸心跳骤停，复苏无效死亡1例;另1例左胸部开放性损伤肺挫伤伴血胸、膈肌损伤、胃破裂并膈疝术后1 h 因呼吸功能衰竭而复苏无效死亡。

2 讨论

2.1 严重胸腹部复合型损伤的早期诊断一般均不困难，重点在于把握恰当的手术时机和手术处理得当，以及细致地术后观察与处理。本组2例是在入院时作头部和肢体伤口清创缝合时血压急剧下降，出现休克，腹腔穿刺阳性，及时在扩容的同时中转剖腹探查，赢得了时间。重点注意的是，胸腹部复合性损伤早期出现呼吸功能改变为主要特征，所以容易忽略腹部的情况;而腹部损伤的患者内出血早期已进入体克时也可能忽略胸部损伤的情况。因此，凡疑有胸腹部损伤的患者入院后应密切观察血压、呼吸、脉搏等生命体征变化，结合必要的辅助检查及患者的一般情况，可反复腹穿。对已明确腹腔内有大出血的患者不应强求休克的纠正，以免丧失抢救时间。笔者认为，凡合并有腹部损伤的患者经快速扩容而休克不见好转，很可能是腹内出血较多，应争取时间积极手术探查，不得延误时机。如消极的等待和侥幸心理，往往后果十分严重。

2.2 对胸腹部损伤的处理，术前应判断损伤的主要部位和重要器官，首先应维持患者生命为主要措施。胸部损伤的患者手术应选用气管插管麻醉方能改善呼吸功能，同时以最快的速度手术探查，控制出血部位。还应积极努力经自体积血收集处理回输，自体血的优点已被广大临床医生认可并广泛应用。而大量的回输用于创伤所致的大量失血更有价值，其可以快速获得，快速补充，及时扩容，挽救患者生命，同时也可解决血源紧张问题。本组术中自体积血大量回输9例，为抢救失血休克提供了可靠保障。此外死亡的2例均为十分严重的胸腹部复合性损伤，其中1例在术中由于加强扩容晶体液输入过多，而胶体液又无条件及时补充，同时利尿剂也使用不及时，故术后1h死于肺水肿并呼吸功能衰竭，此之教训深刻。