直肠癌根治术中DIC 4例治疗及分析

祝晓涛 王刚 孙新

弥漫性血管内凝血(DIC)可使许多疾病进程复杂化，在危重患者及手术创伤患者术中出血是导致死亡的重要原因。此时血栓形成与出血同时存在，临床医师面临两难境地[1]，病死率极高。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2009年7月在结直肠科共发生4例直肠癌根治术中DIC，男2例，女2例，年龄66～81岁，平均72岁。

临床表现:突发创面广泛渗血DIC，血压迅速下降，急查化验血小板5～6.6万，凝血酶原时间延长，纤维蛋白0.052～0.071 g/100 ml。其中1例直肠癌根治术后3年复发，二次手术，1例合并糖尿病(Ⅱ型)，手术均是Meles手术。

1.2 术中出血和输血情况 3例因骶前静脉丛破裂出血、渗血、失血约1800～2800 ml，手术时间长，平均4.5 h，平均输血1800 ml。其中输红细胞悬液1400 ml，新鲜冰冻血浆400 ml。1例因会阴组肌肉渗血较多，突然出现创面广泛渗血，约5 min后出现呼吸、心跳骤停，给予心肺复苏后，患者心跳呼吸恢复，深昏迷。后经重症监护室全力抢救综合治疗，痊愈。

1.3 治疗 术中一旦出现DIC或更严重并发症，应冷静判断原因，选择恰当抢救或外科治疗相关措施。采取个体化及综合处理措施，及时有效治疗原发病，是治病DIC的根本措施。休克患者要积极去除诱发因素，纠正缺氧低血压，进一步改善微循环血流，促进抗凝系统功能恢复。

1.3.1 外科治疗 3例骶前出血用温热盐水纱布压迫止血，再以干纱布团制成花生米，以止血钳尖端夹住，寻找并按压出血点，用骨膜按钉按进骶骨止血。会阴肌肉渗血，迅速经肛门取出远端直肠，以干纱布添塞止血，送ICU监护室，抗休克治疗。

1.3.2 血液制品的应用 DIC患者通常缺乏止血因子及凝血抑制物，这时手术中及术后患者无异雪上加霜，可增加术中、术后出血量及发生率，因此应强调成分比例输血方法，可给予输入新鲜冰冻血浆，1 ml/kg的新鲜血浆大约可使血液中凝血因子浓度升高1～2%。当纤维蛋白原＜1.0 g/L，需输注冷沉淀10U，有条件输注纤维蛋白原浓缩物。

1.3.3 肝素应用 对于手术及术后早期发生DIC的患者，盲目使用肝素抗凝极易导致手术创面渗血。一般而言，有未愈合手术创伤的患者咯血、溃疡出血或脑出血是使用肝素治疗禁忌证。但肝素可适用某些慢性病，低分子肝素保留了抗因子Xa的活性而抗凝血酶作用减弱，具有抗凝作用强，出血危险性小的特点，安全性高于普通肝素[2]。

2 讨论

2.1 直肠癌根治术患者术前常有慢性肌体消耗，经肠道准备3 d，进全流食并经口服泻药导泻，术前准备有潜在体液量不足，体质下降等因素。术中创伤及出血、失液存在不同程度内环境失衡。在出血量较大及输入大量库存血后，凝血纤溶系统改变[3]，微循环障碍和脏器灌注不足，组织成分释放进入血液循环，溶血内皮损伤致组织因子与循环血液广泛接触以及出血性休克成为DIC触发因素。

2.2 危重患者DIC预防 围手术期发生DIC可使病情变得更为复杂，预防DIC发生比治疗更重要，并应从术前、术中、术后几个方面进行。

2.2.1 术前，手术对于患者既是治疗疾病手段，又是一种创伤。术前对高危患者各器官功能状态作评估并及时处理相关的危险因素，比如肝功能异常患者补充维生素K，同时申请足量血制品。血小板减少患者应补充至血小板大于50×109/L，患者原发疾病对全身生理状态有影响。患者术前一般状态包括年龄及有无其他基础疾病等。对于一些容易诱发DIC的病变如酸中毒[4]、脱水、肝功能衰竭严重创伤，总之这些都与术中、术后DIC发生密切相关。

2.2.2 术中 首先在手术方面要加强外科微创观念，手术过程中仔细轻柔操作，减少组织损伤，做到层次清晰，减少手术创伤诱发DIC的可能。另外手术中加强对高危患者各项临床及实验室指标监测，如麻醉镇痛深度、中心静脉压及出血量，及时检查血小板及凝血指标。在大量出血时麻醉医生不能忽略对凝血物质的补充，每输15u浓缩红细胞悬液，应配搭12u新鲜冰冻血浆，2u血小板及10u冷沉淀。此外低温手术是发生DIC的高危因素，因此保温至关重要。

2.2.3 术后出血处理 术后出血时，临床容易出现两种倾向，一方面是处理术后出血不能正视手术错误，不肯承认自己手术错误造成出血。另一方面轻率把出血认为DIC，大量使用止血药物控制出血，贻误抢救时机。术后应密切监测肝功能及凝血指标，需应采取治疗措施防止血液凝血物质丢失DIC发生。结合患者围手术期临床表现，准确给予病因判断，同时注意科学用血，合理应用凝血物质。

[1]张之南，单渊东，李蓉生，等．协和血液病学．北京:中国协和医科大学出版社，2004:684．

[2]Sakuragawa N，Hasegawa H，Maki M，et al.Clinical evaluation of low-molecular-weight heparin(FR-860)on disseminated in-travascular coagulation(DIC)-a multicenter co-operative dou-ble-blind trial in comparison with heparin．Thromb Res，1993，72(6):475-500．

[3]Spahn Dr，Rossaint R，Coagulopathy and blood component transfusion in trauma．Br J Anaesth，2005，95(2):130-139．

[4]Martini WZ，Dubick MA，Pusateri AE，et al.Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine?．J Trauma，2006，61(1):99-106．