尿毒症患者并发血性胸腔积液21例临床分析

陈振峰 许玉良 陈伟娜 陈喜梅 牛文革

（河南煤业化工集团鹤煤总医院肾内科，河南 鹤壁 458000）

胸腔积液是尿毒症患者的一种并发症，与心衰、低蛋白血症、感染、出血等多种因素相关，导致患者持续胸闷、呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量和预后。我们观察分析我院2008至2011年尿毒症患者合并血性胸腔积液21例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有血性胸腔积液病例均为我院尿毒症患者，其中男16例，女5例，年龄23～64岁，平均（42±13）岁；2例未开始透析，19例维持透析（每周透析2次11例，每周透析3次8例）。原发病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病7例，高血压肾病5例。

21例患者中胸闷、气短17例，呼吸困难4例，合并腹腔积液者15例，合并心包积液者4例。其中双侧血性胸腔积液者10例，左侧血性胸腔积液者4例，右侧血性胸腔积液者7例。所有患者均经胸片、B超确诊为胸腔积液，并且抽放胸水为血性，行结核相关检查均阴性。其中应用普通肝素抗凝者17例，应用低分子肝素钙抗凝者4例；贫血患者18例，血红蛋白＜6g者2例，6g～8g者14例，8～10g者2例；血小板减低者16例；低白蛋白血症者12例；合并心衰者12例；合并肺部感染者4例；肝癌患者1例。

1.2 治疗方法

所有患者均给予充分透析，8例加用血液滤过治疗；所有患者透析中均改用低分子肝素钙抗凝治疗。应用重组人促红细胞生长素、蔗糖铁纠正贫血；控制血压；给予硝酸异梨山酯、地高辛等改善心功能；维持水、电解质、酸碱平衡，保持干体重。胸水量较多者给予多次胸穿抽放胸水治疗。合并感染者给予抗生素抗炎治疗。加强营养、支持治疗，贫血较重者给予输注红细胞悬液，明显低白蛋白血症者给予人血白蛋白输注，所有患者给予左卡尼汀1g/次，两次/周治疗。

2 结 果

21例患者中经治疗13例胸水基本消退，3例胸水减少转为非血性，2例未明显改善，1例因严重心衰死亡，1例因脑出血死亡，1例肝癌患者死亡。

3 讨 论

尿毒症患者约有15～20%可出现胸膜炎、胸腔积液。常为单侧，也可为双侧。主要原因为：①尿毒素物质对胸膜的刺激，使胸膜毛细血管通透性增高，使胸膜对体液转运失衡。②尿毒症容量负荷过多或血浆白蛋白低下，已合并心功能不全，肺血管静水压增高使体液潴留，并渗出于胸腔。③尿毒症时血小板功能不良、凝血障碍、出血倾向，而导致胸腔内出血。血透时肝素应用也增加血性胸膜炎的发生。④结核，尿毒症患者免疫功能低下，结核的发生率甚高，而致结核性胸膜炎。⑤少数合并肿瘤。⑥也有一部分无任何原因，则为“特发性”胸膜炎，可能与尿毒症疾病过程中分解代谢亢进或合并病毒感染有关[1]。

本组资料观察，透析不充分者13例（62%）、贫血者18例（86%）、血小板减低者16例（76%）、低白蛋白血症者12例（57%）、合并心衰者12例（57%）、合并肺部感染者4例（19%）。所有患者原应用普通肝素抗凝者17例（81%），应用低分子肝素钙抗凝者4例（19%）。表现为双侧血性胸腔积液者10例（47%），左侧血性胸腔积液者4例（20%），右侧血性胸腔积液者7例（33%）。可见血性胸腔积液的形成与尿毒症患者本身血小板功能不良出血倾向有关，也与透析不充分、应用普通肝素抗凝、贫血、血小板减低、低蛋白血症、心衰等多因素相关[2,3]，感染非主要原因；且表现为双侧胸腔积液和单侧胸腔积液比例接近，单侧血性胸腔积液者以右侧为多。所有患者经增加透析次数，加做血液滤过充分透析，及纠正贫血、改善低蛋白血症、改善心功能，改用低分子肝素钙调整抗凝剂、抗感染、抽放胸水等治疗，16例（76%）好转，2例（10%）无效，3例（14%）死亡。

尿毒症患者合并胸闷、气短、呼吸困难等症状时，应及时进行体检，并结合胸片、B超等辅助检查明确胸腔积液，再进行胸腔穿刺明确血性胸腔积液的诊断，进一步寻找病因，针对性治疗。具体防治措施有：充分血液透析，或采用血液滤过治疗，以清除毒素改善出血倾向；应用低分子肝素钙抗凝减少出血；纠正贫血、低白蛋白血症，改善营养不良；预防心衰、预防感染。积液量大着，应积极胸腔穿刺，抽放胸水，缓解症状，改善预后[2-4]。

尿毒症合并血性胸腔积液的患者，大多预后良好，关键在于早期诊断，早期调整治疗方案，积极干预。但仍需大样本的资料进一步临床观察。

[1]董德长.实用肾脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999:747-748.

[2]杨小勇.尿毒症血液透析患者并发胸腔积液36例临床分析[J].右江民族医学院学报,2010,32(4):516.

[3]杨华.尿毒症患者合并浆膜腔积液临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(2):244-245.

[4]张春晓,张崇,王改.150例胸腔积液病因分析[J].临床肺科杂志,2009,14(9):1223.