腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对性功能影响的临床研究

任乐华 王世伟

（河南省信阳市肿瘤医院外科，河南 信阳 464000）

直肠癌是常见的恶性肿瘤。在过去的20多年中，其发生率及病死率在西方国家成逐年上升的趋势[1]。同样，在我国直肠癌已占我国恶性肿瘤的第四位，消化道恶性肿瘤的首位。随着人民生活水平的不断提高及饮食结构的日渐丰富，其发病率及病死率也亦成逐年上升趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年1月至2011年6月我院普外科腹腔镜（laparoscopic surgery，LS）直肠癌根治术患者（45例）及开腹（open surgery，OS）直肠癌根治术患者（38例）共83例的临床资料。采用SPSS13.0软件进行统计学分析，两组患者的基本资料结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①男性；②年龄60岁以下者（含60岁）；③既往无腹部手术史；④术前无排尿功能障碍；⑤术前无勃起功能及射精功能障碍；⑥患者对治疗过程知情同意；⑦随访时间至少6个月。

1.3 手术方法

腹腔镜组（LS组）：术前准备与开腹直肠手术相同。全麻下取头低足高截石位，右偏约15°。一般用五孔法，分别为脐上缘10mm穿刺孔作为观察孔、左右平脐腹直肌外缘两个5mm穿刺孔、脐与髂前上棘连线中外1/3点（左右麦氏点）两孔，右侧12mm trocar作为主操作孔，左侧5mm trocar为助手辅助操作孔。气腹压力维持在13～15mmHg。按照全直肠系膜切除术原则在腹腔镜下完成肿瘤及系膜的切除。超声刀切开乙状结肠右侧侧腹膜，显露右输尿管，沿髂血管内侧向下切开右侧腹膜至直肠前的腹膜返折处，向上切开乙状结肠系膜，沿左右髂血管分叉处向上小心分离显露肠系膜下动脉，于肠系膜下动脉根部上两个大号钛夹，远端上一个钛夹，超声刀离断。同样方法处理肠系膜下静脉并清除该处的淋巴结缔组织。沿腹主动脉及左侧髂血管表面向左侧分离后腹膜的疏松结缔组织并显露左侧输尿管，切开乙状结肠左侧侧腹膜。按全直肠系膜切除的方法，于骶骨水平及双侧输尿管内侧向下用超声刀切开腹膜下筋膜，进入盆筋膜脏层与壁层之间的疏松结缔组织向隙，沿此间隙在直视下向深部超声刀切开，沿同一层面向直肠内侧和骶前方扩展至侧韧带，同时注意保护腹下神经和盆神经丛，切开腹膜返折沿Denonvilier筋膜前作锐性解剖，用超声刀切断侧韧带及两侧的骶骨直肠韧带，切开直肠骶骨筋膜，抵达尾骨前方的肛提肌上窝，至此直肠系膜盆底上的游离完毕。

①Dixon手术：超声刀仔细裸化肿瘤下缘3～5cm肠管，从12mm Trocar主操作孔置入前端可转弯的直线型切割闭合器在肿瘤下方3～5cm裸化的肠管处切断并封闭直肠。低位直肠癌需依靠助手经肛门手指配合指引，确保切除距离足够。沿左下腹麦氏点Trocar口纵向延长切口至3～4cm，放入塑料标本袋，取出标本。距肿瘤上缘8～10cm处切断。裸化肠管，检查近端结肠的血运情况良好，弯头管状吻合器抵钉座置入近端结肠，荷包缝合打结，放入腹腔，缝合关闭左下腹纵切口重新建立气腹。检查欲吻合肠管长度是否存在张力，消毒肛管并作适当扩肛后将管状吻合器带尖芯一端经肛于直肠封闭的后壁刺穿，与抵钉座合拢收紧击发，完成吻合。退出吻合器，检查切割的肠管是否完整。经右下腹主操作孔置入一引流管于盆腔。

② Miles手术：对于肿瘤在腹膜返折以下（距肛门缘＜5cm）不能保留肛门者，则直接从左下腹人工造瘘口。距肿瘤上缘8～10cm处切断肠管及系膜，远端肠管封闭并用消毒血垫包裹结扎作保护后放回腹腔。再采用腹会阴联合切除的术式，从肛门将肛管及肿瘤一并切除。近端肠管于左下腹建立永久性人工肛门。

1.4 观察指标

观察患者术后性生活过程中勃起功能及射精功能。

1.4.1 勃起功能采用勃起功能障碍国际指数问卷（international index of erectile function，IIEF）IIEF问卷调查表[2]。

问题一：平均一个月内在性活动中有多少时候阴茎能够达到勃起？总能或几乎总能勃起为5分，多能勃起（远多于一半）为4分，有时能勃起（约一半）为3分，少数达到勃起（远少于一半）为2分，没有或几乎没有勃起为1分。

问题二：平均一个月内在性刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶阴道？总是或几乎总是为5分，多数时能够（远多于一半）为4分，有时能够（约一半）为3分，少数时能够（远少于一半）为2分，没有或几乎没有为1分。对问题1和问题2两项得分均≤2分者被认为勃起功能障碍。术后6～18个月患者均回答问题1、2[3]。

1.4.2 射精功能分为3级：1级是有射精，射精量正常或减少；2级是出现逆行射精，有射精功能障碍；3级是完全无射精。

2 结 果

2.1 LS组与OS组术后勃起功能障碍比较

问题一、问题二两者分值均≤2分为勃起功能障碍。LS组为6/45（13.33%），OS组为10/38（26.32%）

2.2 LS组与OS组术后射精能力障碍的比较

2级+3级为射精功能障碍，LS组为10/45（22.22%），OS组为12/38（31.58%）

上述均采用四格表资料χ2检验，结果均P＜0.05。故认为有统计学意义，存在差异。

3 讨 论

文献报道，传统的直肠癌根治术术后25%～100%男性患者发生勃起功能障碍，19%～59%患者丧失射精功能。扩大的直肠癌根治术，因广泛的淋巴结清扫，术后男性性功能障碍的发生率更高。目前国内外多数专家学者主张采用以手术为主的综合治疗，其中全直肠系膜切除术是比较公认的中低位直肠癌的外科治疗方法。应用TME方法可以使手术后局部复发率降低至10%以下。但术后性功能障碍（特别是男性）在很大程度上影响了患者生活质量。为了既达到肿瘤根治性，又最大限度保留患者性功能，1982年日本学者土屋周二首先开展了保留盆腔自主神经的直肠癌根治术。该术式最大限度保护直肠癌患者术后性功能[4]。随后的近三十年时间，该术式经国内外众多专家学者的反复实践、论证、改进，已成为治疗直肠癌的标准术式。随着腹腔镜技术的不断提高及腹腔镜器械的不断进步，应用腹腔镜技术行直肠癌根治术的优势便逐渐崭露头角并最终成为治疗直肠癌的众多术式中的“金标准”[5,6]。

直肠癌术后男性性功能障碍可能的原因：①神经损伤：勃起反射弧躯体传入纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经丛。直肠癌根治术中切断直肠及侧韧带过程中损伤盆神经丛；经腹会阴联合切除范围过大，损伤阴部神经也可导致勃起障碍。腹下神经居中线位置，行径较长，在行腹主动脉和血管周围淋巴结清扫时，极易被损伤，导致射精障碍；②血管损伤及精神心理因素也可能造成术后性功能障碍。术中盆腔自主神经显露和保护正是基于上述对直肠癌手术中可能引起性功能障碍原因的认识。与开腹术式相比，腹腔镜技术在清扫淋巴结时有其无法替代的优势。超声刀在分离组织的同时有效地预防出血，最大程度地减少对周围组织的热导伤。对于一些较小的淋巴结，在腹腔镜的放大作用下就较容易辨认，从而达到彻底清扫淋巴结的目的。利用腹腔镜的放大图像作用可以为盆腔手术提供良好的视野，对盆腔自主神经的辨认和保留更确切，可以更好地保留盆腔自主神经，以降低患者术后性功能障碍的发生率。

综上所述，我们认为，腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术明显降低了术后性功能障碍发生的风险，疗效及安全性优于开腹手术，值得临床推广普及。

[1]Gal R,Sadikov E,Sulkes J,et al.Deleted in colorectal cancer protein expression as a possible predictor of response to adjuvant chemotherapy in colorectal cancer patients[J].Dis Colon Rectum,2004,47(7):1216.

[2]Rosen RC,Riley A,Wagner G,et al.The international index of erectile function (IIEF):A Multidimensional Scale for Assessment of Erectile Dysfunction[J].Urology,1997,49(6):822.

[3]郭应禄,辛钟诚.勃起功能障碍的外科治疗学[M].北京:北京医科大学出版社,2000:85-90.

[4]Pocard M,Zindohoue F,Haab F,et al.A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer [J].Surgery,2002,131(4):368-372.

[5]Enker WE,Thaler HT.Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum [J].J Am Coll Surg,1995,181(4):335.

[6]梁毅超,卿三华.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析[J].中华消化外科杂志,2007,10(1):43.