自发性气胸的护理现状及进展

李玲玲 肖文星

（解放军第五三五医院八病区，湖南 怀化 418000）

1 自发性气胸

自发性气胸系在没有创伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜自发性破裂，空气进入胸膜腔，导致肺组织受压，萎缩引发的一系列综合征[1,2]。是常见的呼吸系统急症之一。按其病因可分为特发性气胸和继发性气胸。前者常见于无肺部疾病的青壮年，后者常继发于肺结核、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、肿瘤、金葡菌肺炎、哮喘等。按气胸的性质分为单纯性气胸、交通性气胸、张力性气胸。按对肺的压缩程度分为轻度气胸（压缩体积＜20%），中度气胸（20%＜压缩＜50%），重度气胸（压缩＞50%）。

2 自发性气胸的发生率及病因

2.1 自发性气胸的发生率

自发性气胸是较为常见的胸腔疾病，也是内科最常见的急诊之一，本病的发病率较难准确统计，文献报道其发病率为每年5/l0万～46/10万人口[3]，本病占内科住院患者的1.64%，少量气胸时患者往往无症状，故本病实际发生率远较临床所见为高。

2.2 自发性气胸的病因

根据有无原发病，自发性气胸可分为原发性和继发性气胸两种类型，本病病因复杂。临床上可分为以下几种类型：①胸膜下微小泡和肺大泡破裂。根据对特发性气胸患者肺大泡病理组织学检查发现是以胸膜下非特异性炎症性瘢痕为基础，即细支气管周围非特异性炎症引起脏层胸膜和胸膜下的弹力纤维及胶原纤维增生形成瘢痕，可使邻近的肺泡壁弹性降低导致肺泡破裂。在胸膜下形成肺大泡。细支气管本身的非特异性炎症起着单向活瓣作用，从而使间质或肺泡产生气肿性改变形成肺大泡。某些学者认为肺组织的先天性发育不全是肺大泡形成的原因，即由于弹力纤维先天性发育不良，而弹性低下，肺泡壁扩张形成大泡而破裂。②肺部疾病形成肺大泡或直接损伤胸膜。其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大泡或直接损伤胸膜所致。常见于慢阻肺，炎症后纤维病灶，肺部细菌、真菌、寄生虫感染及肺癌、结核病、艾滋病。③月经性气胸。即与月经周期有关的反复发作的气胸，其发生率仅占女性气胸的0.9%，约占50岁以下女性气胸患者的5.6%。主要与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位有关。

3 自发性气胸的护理

3.1 气胸急救护理

急救护理气胸患者多数起病急骤，症状严重，需短时间内做到排气、减压。因此，在通知医师的同时应做到：①病床的安置及急救物品的准备。将患者安排到抢救室或患者较少、便于抢救的房间，病室要光线充足、安静、整洁。备齐抢救药品、氧气、闭式引流器械等装置。②立即行胸腔排气减压。当情况危急时，应当机立断进行抢救。用50～100mL注射器在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线4～5肋间穿刺抽气，也可用12号针头在其尾部扎上橡皮指套，指套末端刺一小口，将针头插入胸膜腔排气，达到迅速解决患者痛苦、提高治愈效果的目的[4]。③张力性气胸应立即抽气：用粗针头在伤侧第二肋锁骨中线刺入胸腔膜，即见有高压气向外冲出，开放性气胸用大块多层无菌凡士林纱布，外加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放变成闭合，然后穿刺胸膜腔抽气减压[5]。

3.2 气胸常规护理

①患者住院后立即进行呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征的测量和记录。②协助患者取半卧位，绝对卧床休息，尽量减少搬动和活动，以免增加患者的耗氧量。③合理氧疗。及早给予氧气吸入，急性期且无慢性阻塞性肺部疾病可采用中流量给氧（3～4L/min），待症状好转可采用持续低流量给氧（1～2L/min）；伴有慢性阻塞性肺部疾病的患者，有阻塞性通气障碍和不同程度二氧化碳潴留，若氧浓度过高，会加重二氧化碳潴留而诱发肺性脑病[6]，一般采用持续、低流量给氧（1～2L/min）。要加强巡视病房，防止家属随意调节氧气流量而发生意外。④严密观察患者的呼吸变化和意识状态，若患者呼吸困难加重和意识恍惚，要立即报告医师，做出诊断和处理，以免气胸加重（或破裂处再破裂）和肺性脑病出现。⑤气胸患者一般有肺结核病史或肺大泡，应指导患者避免剧烈咳嗽、负重、大笑、剧烈活动。对咳痰困难的患者，要嘱其多饮水，辅以糜蛋白酶雾化吸入，口服祛痰剂、止咳剂，适当全身应用抗生素。⑥保持大便通畅，防止便秘，避免因大便用力过大而导致气胸再发或加重。可鼓励患者适当多饮水，多吃青菜、香蕉等食物。必要时用开塞露、缓泻剂。⑦注意做好口腔及皮肤清洁护理，防止口腔、皮肤感染及压疮等发生。⑧患者在术后若出现体温升高，必要时行物理降温。

3.3 气胸一般护理

密切观察生命体征、血氧饱和度，皮肤色泽、面色，意识、胸痛等情况并及时记录。如患者呼吸困难加重、意识状态发生改变，应立即通知医师，以免气胸加重及肺性病的发生。卧床休息以减少机体耗氧量，降低肺活动量有利于裂口的愈合；病情稳定或胸腔引流者予以半卧位或适当改变体位，有利于插管后及空气刺激胸膜而引起非炎症性渗液引流及预防褥疮的发生[7]。注意保暖：受凉后易引发呼吸道感染，而咳嗽可诱发气胸或症状加重。疼痛时指导患者分散注意力，如看看书、听音乐等，必要时按医嘱予止痛剂。也可以提高疼痛阈值，减轻疼痛[8]。

3.4 气胸心理护理

气胸患者大多出现胸痛、气促、呼吸困难而感到恐惧、烦躁不安，因此护士的首要任务是增强患者安全感，要做到紧张而热情地接诊，亲切而耐心地询问，悉心体贴、关怀周到。使患者感到医务人员可信。医务人员的医德和技术是患者获得安全感的基础[9]。同时告知患者有关疾病知识及治疗方法，所采取的措施是积极有效的，告诉其疼痛产生的原因，消除患者对治疗和疾病本身的恐惧、焦虑和紧张，增加患者的信心，使患者更好的配合治疗[10]。

3.5 胸腔闭式引流护理

胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的有效措施之一，手术的成败与术后的护理有很大关系。因此，需做好以下几点：①健康宣教。术前向患者耐心详细讲解闭式引流术的必要性及重要性，以取得患者的配合。②经常巡视病房，观察气体的引流情况。保持胸腔闭式引流的通畅，严防导管脱落、扭曲、受压及阻塞等，并观察引流瓶上的水柱波动情况，若引流瓶上的水柱停止波动，并能排除引流管的阻塞、扭曲、脱落等故障所致，这是破裂孔闭合的表现。这时要防止或禁止患者用力咳嗽、用力大便、用力活动等，以免闭合的裂孔再次破裂[11]。③在行闭式引流术后24h内每30～60min挤压引流管一次，防止血块堵塞。如水柱无波动，检查引流管是否扭曲、折叠或堵塞，并根据情况及时处理，保持引流管通畅。如患者出现胸闷、气促则应立即通知医师。④观察引流瓶内的液体情况，准确记录引流液体的量、颜色，胸腔引流瓶应每日更换1～2次。更换时应严格执行无菌操作，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。引流瓶内放无菌生理盐水，水量以玻璃管人水3～4cm为宜，引流瓶连接要正确、紧密，引流瓶液面要低于胸腔出口平面60～100cm[12]。⑤鼓励患者每2h进行1次深呼吸和咳嗽练习（咳嗽尽量避免用力），或吹气球，促进肺尽早复张。⑥胸痛剧烈时，遵医嘱给予止痛药，指导患者分散注意力，如听音乐、看书和报等。⑦密切观察切口有无炎症表现，为了防止切口、胸腔感染，切口应每日换药1次。⑧拔管前试行夹管24h，如无呼吸困难且胸片提示肺复张良好则考虑拔管。拔管后要用4层无菌纱布加压包扎。并注意观察有无气胸再发的表现。⑨需要搬动患者时，引流瓶一定要低于患者胸腔，防止引流瓶内气体或液体逆流进胸腔。当仍有气体排出需搬动患者时，注意千万不可将引流管夹死，应始终保持其通畅。⑩引流管脱出胸腔时应立即用手捏住切口或用纱布封住切口皮肤以免空气进入胸腔，并通知医师再次行胸腔闭式引流。

3.6 并发症护理

3.6.1 皮下气肿护理

皮下气肿是气胸较为常见的并发症，尤其是胸腔闭式引流的患者极易发生。因为闭式引流时气体经过针孔和切口间隙进入胸部和腹部，容易引起皮下气肿[14]。范围小者大多可以自行吸收，无需特殊处理；对范围大者要严密观察气肿发展情况，尤其颈部皮下气肿，要防止气肿严重而压迫气管使呼吸困难加重或窒息。皮下气肿较多时，可用12号针头数根，在气肿部位消毒皮肤后斜行插入皮下，用手掌从气肿周围向针头处挤压，以利气体从针头排出。

3.6.2 血气胸护理

由于肺大泡和脏胸膜破裂，使气体漏人胸腔，形成气胸。当脏胸膜与壁层有粘连时，压缩萎缩的肺可牵拉其粘连带，使其问的血管受损而出血，形成血气胸。当有血性引流液时应严格记录引流量，注意观察患者的血压、心率变化，待肺复张后出血多能停止，如继续出血不止，要积极做好术前准备，以备手术治疗。

3.6.3 复张性肺水肿护理

患者大量胸腔积气、积液，肺组织压缩80%持续3d以上，抽气、液速度过快均可致复张性肺水肿。因此，抽气、抽液的速度不可过快、过多，每次以不超过1000mL为宜。胸腔闭式引流时，初始阶段管道开放和关闭交替进行。

3.7 预防气胸再发护理

①积极治疗原发病：老年自发性气胸常继发于COPD及肺结核患者，而肺部感染是常见诱因[15]。应积极治疗原发病，预防气胸的发生。②预防呼吸道感染：感染是气胸发生的常见诱因，应注意保暖，防止受凉而引起呼吸道感染，避免剧烈咳嗽[16]。③避免用力和屏气动作，保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施，如服用缓泻剂、肛塞、开塞露等[17]。④患者应在舒适安静的环境下卧床休息，避免剧烈活动。出院后3～6个月内不要做牵拉、扩胸运动，以防诱发气胸。⑤吸烟患者应戒烟，注意补充营养，摄人充足的蛋白质、维生素，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物，以增强机体抵抗力。

4 小 结

自发性气胸起病急骤、病情重，尽早行胸腔闭式引流，正确施行胸腔闭式引流护理、密切观察病情变化及指导患者避免诱发气胸的诱因是本病的康复的关键。护理工作者应予以足够的重视，使患者尽早恢复健康。

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