PBL方法在心包积液教学查房中的应用

卢少平 赵品婷

（第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

PBL方法在心包积液教学查房中的应用

卢少平 赵品婷

（第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

目的为加强培养医学生的临床思维能力，探索PBL（Problem-based Learning）方法在教学查房中的应用效果。方法应用PBL方法进行心包积液的教学查房。结果教师评估医学生的观察分析能力、临床技能、查阅文献、分析问题、解决问题等能力，医学生通过问卷对应用PBL方法教学查房进行评价，均获得良好效果。结论PBL方法在教学查房中的应用更有利于医学生临床思维能力的培养。

临床教学；教学查房；PBL教学法

临床实习是医学生医学教育的重要组成部分，是实现由医学生向临床医师转变的转折点，这一阶段的教学质量直接影响到正式成为医师后的医疗水平。因此，对实习生临床思维能力的培养是临床教师的根本教学任务。教学查房是临床教师应用临床路径对病例进行诊疗的教学活动，是培养实习生临床思维能力的主要手段和方法。

PBL（Problem-based Learning）医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在导师参与下，围绕某一个医学问题或病例的诊断和治疗进行研究的过程。该方法顺应时代发展，有力于调动医学生的主动性和积极性，提高医学生的综合素质，培养分析问题和解决问题能力，提高循证思维和创新能力等[1]。因而，将该方法应用于教学查房中有利于培养正确的临床思维能力。

本文旨在以心包积液为例，应用PBL方法进行临床实习教学，评估其效果，探讨PBL法在教学查房中的应用和意义。

1 对象与方法

1.1 教学查房的对象与目的

对象是五年制临床医学专业本科实习生66名，由心内科讲师以上担任辅导老师实施。目的：一培养实习生收集有效病史、体征、阳性检查的能力，提高实习生观察分析能力和临床技能。二培养实习生根据发现的问题查找文献的能力，加强对相关学科之间的理解和联系，提高循证思维能力。三培养解决问题能力和临床思维能力。

1.2 方法

应用PBL方法进行教学查房：选择心包积液病例。教师根据临床路径提出问题：①患者的有效病史有哪些？②阳性症状、体征有哪些？ ③需要什么辅助检查？④阳性检查结果有哪些？⑤病史、阳性症状、体征及阳性检查结果指向什么诊断？⑥如何确立诊断？⑦如何治疗？安排学生分组做好相应准备，每组2～3人。准备时间1周。教师提出“掌握、熟悉、了解”要求，层次分明、重点突出。导师提示主要参考文献资料。实习生做好理论准备。实习生询问指定患者病史、查体，思考需要做的相关辅助检查，鉴别诊断，最后做出自己的诊断、制订治疗方案。导师带领实习生床边查房。各实习生小组分别汇报本小组收集到的与诊断有关的有效病史、阳性体征及阳性检查结果。主管医师对实习生的汇报进行必要的补充和纠正。导师对遗漏的重要病史、体征及阳性检查结果进行补充。各组就教学查房前教师提出的每一个问题报告各组的讨论结果，提出分析、判断和处理意见。主讲教师分析、解决问题。前四个步骤明确了1～4问题，据此分析，“心包积液”的诊断已十分明确。教师就“心包积液”的病因进行简要的复习，由实习生结合患者的病史特点判断病因。本病例在病因诊断是一例典型的疑难病例，缺乏有力的诊断依据。由于消瘦显著被一部分医学生考虑为恶性肿瘤，一部分医学生认为辅助检查没有找到肿瘤病灶，诊断“恶性肿瘤”依据不足。导师在教学查房准备过程中在患者的腹部CT发现肾盂处有轻微异常影像，提出由泌尿外科会诊，补充检查结核菌素试验，结果为阳性，因而确定结核性心包积液。启发实习生面对临床病例树立整体观，对相关学科必须加以联系，全面细致地加以鉴别诊断，做出正确的诊断，避免临床漏诊或误诊。如何治疗？按照结核性心包积液的方法治疗。病例随访。导师强调病例随访是诊疗过程的重要部分，病例随访可以核查诊疗的正确性，并对照大家的分析判断是否正确及有哪些不足，培养科学严谨的工作作风。

2 结 果

根据学生在教学过程中发现问题、分析问题、解决问题的表现，对学生的收集有效病史、体征、阳性检查的能力、查阅文献资料、循证思维能力、分析问题、解决问题及对职业价值、态度、行为和伦理的认识、批判性思维、交流沟通技能、协作完成任务等一系列表现进行观察与记录。每项评分0～10分。结果显示，本组学生评分最高分10分，最低分6分，平均得分7.3分。8.5分以上占8.3%，7.5～8.5分占58.3%，6.5～7.5分占27.8%，6.5分以下占5.6% 。

对本次教学查房的评价，学生问卷调查结果显示：100%实习生评价本次教学查房提高了趣味性、能动性：实习生评价整个PBL过程如同破案，寻找线索、发现线索，寻找证据、举出证据，寻找诊断、做出诊断，具有很好的趣味性，激发了实习生的能动性。94.4%实习生评价本次教学查房提高了分析解决问题能力和临床思维能力：从病史、阳性体征和检查结果导向多个诊断，从多个诊断的鉴别诊断到最终确立诊断，通过对导师设计的一系列问题的递进回答完成了临床思维过程，对如何进行分析解决问题、如何进行临床思维留下深刻印象。83.3%实习生评价本次查房提高了临床技能：对如何收集病史、查体、运用辅助检查和病例随访的重要性有了深刻印象。86.1%医学生评价本次教学查房的病因诊断对自己启示最大：本病例病因隐匿，做出正确诊断需要做到认真细致寻找诊断依据，树立整体观，启发实习生细致严谨的工作作风是做出正确诊断的重要部分。

3 讨 论

临床思维能力是一名合格临床医师必备的能力，临床思维能力的培养是临床教学的重点和难点。医学生在校学习的临床课都是对某一疾病从病因、发病机理、诊断到治疗，他们头脑中的疾病是诊断明确的；但是临床医师面对的患者，从症状、体征到诊断出疾病，这就要求其必须具备良好的临床思维能力。培养良好的临床思维能力是医学生培养的最终目标，是医学教育的主要任务，教学查房是完成这一任务的主要手段。因此，不断探索和改进教学查房方法很有必要。

PBL是一种具有先进性的综合教学法，应用于教学查房中，导师根据应用临床思维设计一系列问题，实习生完成每一个问题，再串起来就是整个临床思维过程，在独立解决问题的任务中激发起实习生的能动性，锻炼其运用所学知识和技能综合分析和独立解决问题，对培养临床思维能力具有独特的优势。这种方法在发达国家的临床教学中已被普遍应用[2]。笔者将PBL应用于医学生心内科临床实习教学查房中，使得教学查房全景呈现了临床路径和临床思维，甚至临床工作需要的其他综合素质。本组应用结果显示，PBL使得学生融汇贯通地掌握心包积液的相关知识、在培养学生临床思维和综合能力方面彰显优势，学生对教学查房满意度大大提高。

本次教学查房选择一例病因诊治存在疑难的心包积液病例，在确诊结核性心包积液的病因过程中包涵了细心查找发现与诊断有关的阳性检查结果、树立整体思维观等多种临床思维能力和临床技能。这样有利于启发学生的思维，激发学生发现问题、提出问题、解决问题的主动性，在培养临床思维能力的同时，也真实生动地引入临床医师必备的素质教育，如严谨细致的工作作风和对问题的探究精神等，令学生印象深刻、深受启迪。因此，提示教师教学查房选择病例应信息适量、教学任务明确、有良好启示意义。

应用PBL教学查房的关键是问题设计，问题应是诊疗中的主要问题，顺序依照临床路径，设计问题要有启发性，由浅入深，由表及里，能调动实习生横向与纵向联系所学知识，运用临床技能，综合分析问题，独立解决问题。此外，主动寻求需要解决问题的未知知识和技能，探索更优化的诊疗方案，综合并创新性地应用已学和未知知识解决实践问题，实现其不断自我提高。

应用PBL教学查房，实习生发现问题、解决问题的过程是临床思维能力的直接反映，教师可以通过观察和记录实习生的表现，按照问题在诊疗中的比重设计分值，综合评价实习生的临床思维能力。在PBL方法教学查房中，设计科学的评估指标有利于正确引导教学活动，实现临床教学目标。

临床教学要求临床教师不断学习新的教学方法，并创新性地应用到临床教学中以便更好地完成临床教学目标[3]。PBL医学教育法是一种科学先进的教学方法，本文探索和评价其在心包积液教学查房中的应用及效果，提示其对培养临床思维能力具有独特优势。

[1] 袁太宁.对当代高校医学教育教学改革的思考[J].西北医学教育,2008,16(2):201-202.

[2] Gwee MC.Problem—based learning:a strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci,2009,25(5):231-239.

[3] 杜娟,王嵬,路孝琴,等.PBL教学方式在全科医学概论教学中的应用[J].继续医学教育,2009,23(2):20-22.

The Application of PBL Method in Teaching Round on he Pericardial Effusion

LU Shao-Ping1,ZHAO Pin-Ting2
(Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Chnia)

ObjectiveTo strengthen the training of medical students' clinical thinking ability,we explore the application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round and assess its effect.MethodsWe Applyed PBL method of teaching rounds of the pericardial effusion patient.ResultsThe teacher evaluated the medical students' observation analysis ability, clinical skills, literature and problem analysis, and problem solving ability. Medical students evaluated teaching rounds through the questionnaire. All of them have got good results.Conclusionthe application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round can more bene fi t the training of medical students' clinical thinking ability.

Clinical teaching; Teaching roun; Problem-based Learning

R542.1+2

B

1671-8194（2012）10-0046-02