困难性腹腔镜全子宫切除73例

张 庆 石继红

(重庆市万州区人民医院妇产科，重庆 404100)

腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)在妇科的应用越来越广泛，有取代传统开腹子宫切除术的趋势。随着腹腔镜手术技巧的不断提高和器械的发展，TLH不再制约于子宫＜12孕周、盆腔粘连等因素。为探讨困难性TLH的可行性和手术技巧，现将我院妇科2008年1月～2011年1月73例困难性TLH报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组73例，年龄45～68岁，平均48岁。均已婚。41例子宫肌瘤:子宫12～16孕周大小;28例单发肌瘤，13例多发性肌瘤;肌瘤直径7～10 cm，平均8 cm;肌壁间23例，浆膜下18例。32例盆腔重度粘连(盆腔粘连分级依据北京协和医院的盆腔粘连分级标准，各项评分在10分以上［1］)，其中16例子宫腺肌症，5例子宫腺肌症合并一侧或双侧卵巢巧克力囊肿，3例老年宫腔积脓伴穿孔，8例子宫肌瘤既往有1～2次子宫下段剖宫产病史合并子宫下段与膀胱粘连。术前常规宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，7例行子宫内膜诊刮排除宫颈和子宫内膜恶性病变。

病例选择标准:子宫＜16孕周，有剖宫产病史合并子宫下段与膀胱粘连，无全身其他疾病等手术禁忌证。

1.2 方法

术前阴道擦洗1～2 d，全身麻醉。截石位，阴道放置举宫杯。①子宫12～14孕周的患者，均在脐孔上沿切开皮肤(离子宫底约4 cm)，注入CO2气体至腹内压达14 mm Hg，10 mm trocar穿刺置入镜头，下腹取3个穿刺点，置器械。取头低臀高位，术中用双极电凝后剪断输卵管峡部、卵巢固有韧带。打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜返折，下推膀胱达举宫杯下1.5 cm，双极电凝子宫动静脉后切断。子宫粉碎器粉碎取出大部分子宫体和肌瘤，目测估计能够经阴道一次取出子宫，双极电凝、切断子宫主韧带和骶韧带，单极电钩环形切开阴道穹隆，经阴道取出残留子宫，镜下缝合阴道残端，术毕盆腔冲洗止血。②子宫＞14孕周者无法直视子宫峡部，无法充分暴露子宫峡部，打开盆侧壁，找准输尿管走行，输尿管与子宫动脉交叉处分离出子宫动脉，电凝子宫动脉，再用子宫粉粹器粉粹子宫后能清楚暴露子宫峡部后即可按常规步骤顺利切除子宫。③盆腔重度粘连的32例，手术难点在于分离粘连。a.有剖宫产史膀胱与子宫粘连时，举宫器尽力上推子宫，分离膀胱与子宫的粘连以暴露膀胱腹膜返折，单极电凝切开或剪开膀胱腹膜返折处粘连和瘢痕，进入膀胱宫颈间隙后逐步下推膀胱;b.子宫腺肌症直肠与子宫后壁粘连时，尽量找出间隙，锐性分离出肠管，粘连致密时可以从粘连上方用超声刀或电钩逐渐向下剔除粘连部位的子宫浆膜，确保肠管完好无损;c.合并卵巢巧克力囊肿时，卵巢与盆侧壁、直肠有粘连，先吸净巧克力色液体，上提卵巢，用吸引器头边吸引边分离卵巢与盆壁以及子宫的粘连，然后按常规步骤切除子宫。

2 结果

73例均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间75 ～118 min，(80.8 ±30.5)min。术中出血量30～130 ml，平均80 ml。住院时间 4 ～6 d，平均5 d。术后第1～2天拔除尿管下床活动，术后6 h开始进流食。肛门排气时间(26.3±5.4)h。73例随访3个月:2例术后10 d阴道残端愈合差，有少许出血，经过阴道上药后治愈;其余71例术后均恢复良好。

3 讨论

TLH是腹腔镜子宫切除术中难度较大、操作技巧较强的一种术式［2］。我科开展腹腔镜下子宫切除术始于2002年，从最初的腹腔镜筋膜内子宫切除术(classical intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)开始，经历腹腔镜辅助阴道子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔镜子宫次全切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy，LSH)，最后是 LTH，经历了由易到难的过程。早期我们对于子宫＞12孕周、严重盆腔粘连者采用开腹子宫切除术或术中中转开腹。随着腹腔镜手术技术的提高和不断总结经验，TLH相对禁忌证越来越少，子宫＞12孕周、盆腔严重粘连也不再是绝对禁忌证，本组73例困难子宫切除均LTH完成，无中转开腹，无明显并发症。子宫＞14孕周存在子宫峡部暴露差，子宫取出困难的问题。我们根据实际情况提高第一穿刺孔的位置，一般在高于宫底3～4 cm［3］，可以充分显露手术视野便于操作。离断子宫血管后我们用子宫粉粹器直接旋切大部分子宫体，形成一个较小的宫体，目测基本能够一次性从阴道取出，再按照常规处理主韧带、骶韧带后，环切阴道壁取出子宫。避免了以往直接经阴道取子宫，耗时长，容易出现阴道裂伤，感染几率增加，术后肠道功能恢复慢的缺点，虽然放置子宫粉粹器的穿刺孔增加了0.5 cm，但其优势是不言而喻的。对于子宫横径较大、子宫峡部前后径较宽，可能造成子宫与盆壁间隙很小甚至紧贴子宫，阔韧带与盆壁融合，子宫峡部暴露不佳，存在处理子宫血管以及韧带困难的情况，解剖结构不清楚盲目凝结子宫血管，容易损伤输尿管及子宫血管出血，我们采取打开盆壁，找准输尿管走行，于输尿管与子宫动脉交叉处分离子宫动脉，子宫动脉远端电凝，这样做可以在直视下看清输尿管走行，处理主韧带、骶韧带时减少误伤输尿管和出现电热辐射损伤，手术时间稍微延长，在熟悉解剖结构和拥有熟练的手术技巧情况下，我们平均10 min左右完成分离输卵管及处理子宫动脉，在避免输尿管损伤起到了重要作用，保证了手术的安全，手术时间稍微延长是完全值得的。

本组32例为盆腔严重粘连，其中25例子宫腺肌病合并卵巢巧克力囊肿均为直肠子宫陷窝封闭，直肠与子宫致密粘连分离困难，分离时尽量上举子宫下压直肠，着力点在子宫上以避免直肠撕伤，如难分离可用超声刀剔除粘连部位的子宫浆膜［4］。腹腔镜下困难子宫切除术输尿管的热损伤较为隐匿，术中不易发现，看清输尿管的走行，必要时可先游离输尿管，每一步手术操作均应当避开输尿管，避免大量出血污染手术视野，及时谨慎止血，电凝应该看清出血点，不可盲目电凝及离断组织。8例有1～2次子宫下段剖宫产史，合并子宫与膀胱粘连，处理子宫与膀胱粘连时需要找准间隙，膀胱宫颈间隙的两侧缘一般没有瘢痕，可以从宫旁的空隙向中间分离，遇到致密粘连须用锐性分离，在用力上举子宫后剪开膀胱腹膜返折，膀胱会相对下移，再用单极电凝切开下方致密瘢痕，可以进入膀胱宫颈间隙，顺利下推膀胱，切忌急躁，不能用力牵拉造成膀胱撕裂和血管断裂［5］。4例子宫脓肿伴穿孔均为老年女性，子宫与肠管包裹粘连，子宫体不大但组织充血水肿严重，分离粘连过程中不断有脓液破溃流出子宫，污染手术视野，需要边分离边吸引以暴露手术视野，组织充血松脆电凝时间不宜太长，处理应紧贴子宫避免损伤。73例腹腔镜困难子宫切除术成功完成，无中转开腹，无并发症，我们有以下体会:①腹腔镜手术是器械依赖性手术，熟练掌握各类器械性能是基础，例如在使用超声刀时，常常需要双极电凝做补充止血［6］，我科联合使用单双极电凝器、超声刀、举宫杯后，使手术更为安全。②腹腔镜子宫切除在我科开展已近10年，积累了相当多的手术经验，以上手术由具有丰富手术经验的医师完成。术者有熟练的手术技巧，熟悉盆腔解剖结构，熟悉粘连、出血等术中可能情况的处理，对于避免肠管、输尿管等的损伤有至关重要的作用。③腹腔镜手术禁忌证具有相对性，对于有多次腹部手术史，大子宫等腹腔镜手术禁忌证，在具备了相当丰富的手术经验以及熟练的操作后，适应证是可以相对放宽的，现在认为是相对禁忌证的可能会逐渐成为适应证，最终大多数盆腔手术可以通过腹腔镜完成［7］。

1 孙爱军，黄 坚，周远征，等.不育患者不同程度盆腔粘连的相关因素探讨.生殖医学杂志，2007，16(3):145 －149.

2 李光仪，主编.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社，2006.299.

3 王海波，李秀娟，高丽彩，等.改良腹腔镜下大子宫全切除160例报告.中国微创外科杂志，2011，11(3):200 －201.

4 曾 莉，陈洪琴，石 钢.妇科腹腔镜手术并发症及其预防.实用妇产科杂志，2009，25(10):590 －591.

5 黄宜志，安 玫，刘开江，等.盆腔手术史对腹腔镜全子宫切除术短期疗效的影响.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):733－736.

6 陈露诗，李光仪，林 娟，等.腹腔镜双极电凝全子宫切除术133例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(5):385－386.

7 郎景和，主编.妇产科热点问题聚焦.北京:北京大学医学出版社，2006.56.