电视胸腔镜治疗自发性气胸132例分析

高春宇 李炎 张成作

电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)创伤小，患者术后疼痛轻、恢复快、手术切口符合美容效果，术后并发症和平均住院日也少于传统开胸手术［1］。VATS是胸部微创外科的代表性手术，近年来发展迅速，已成为治疗自发性气胸的首选方法。我院2006年7月至2011年12月应用VATS治疗自发性气胸132例，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组132例，男101例，女31例。年龄16～81岁，平均23.7岁，其中30岁以下115例(87.1%)。左侧气胸57例，右侧71例，双侧气胸4例。首次发病36例;复发性气胸96例。直接 VAST51例，胸穿及闭式引流后VAST81例。肺大泡破裂111例，合并血胸7例。

1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，双腔气管插管行单肺通气。健侧卧位，抬高腰桥，与腋中线第6或7肋间切小口作为观察孔进胸腔镜，腋前线第3、4肋间和腋后线第6肋间作为操作孔。取操作孔时应在镜下直视，明确有无出血。根据病变部位和操作需要，3根套管可交替更换器械。首先依次检查胸腔和肺表面，了解胸膜粘连和漏气部位。对于胸顶索条状粘连，应用电凝钩、超声刀或钛夹处理，使肺尖游离，有利于肺大疱的暴露。探查未见明显肺大疱者，可嘱麻醉师膨肺试水以发现漏气部位，探查其他肺组织表面有无异常肺大疱组织。明确病变位置后，用卵圆钳提起大疱组织，用腔内切割缝合器，在大疱基底部正常肺组织处给予切除。若肺大疱体积不大而且位置靠近操作孔时，可采用结扎的方法，自肺大疱基底部正常肺组织处将大疱双重结扎，也可将大疱经操作孔提至体外处理。较小的肺大疱可直接用电凝钩烧灼。在切除巨型肺大疱时，可先打开大疱，找到支气管开口单独结扎，也可在根部用切割缝合器切除。手术完毕后检查有无漏气，用纱布摩擦壁层胸膜，直到胸膜广泛有小的出血点，放置引流管。

2 结果

132例均在电视胸腔镜辅助下完成手术，无死亡病例。手术时间50～120 min，平均70 min。术中出血50～200 ml，平均80 ml。术后胸液总量100～400 ml，平均150 ml。术后置管2～5 d，平均2.4 d。术后并发症中复张性肺水肿2例，心律失常3例，肺部感染2例。术后平均住院6 d。全部病例得到随访2个月到48个月，中位时间15个月，1例术后2月复发，再次胸腔镜下手术切除残留的肺大疱，碘伏擦拭胸膜，术后5 d痊愈，随访18个月未复发。

3 讨论

自发性气胸是临床上一种常见病，以青年人和老年人多见。以往都是采用置管引流或穿刺抽气的方法为主，辅以必要时开胸手术治疗。因开胸手术的创伤大，故许多患者宁愿选择放置胸腔闭式引流管，当置管时间较长，乃至万不得已时方考虑手术，使许多患者不能及时得到治疗。长时间放管和保守治疗是不可取的，它不但使患者被迫应用更多的抗生素，导致更多的副作用，经济负担加重，更使患者的身体素质日益下降，呼吸肌萎缩、活动能力和肺功能受影响;而且气胸时间长，肺不能复张，肺逐渐硬化、纤维化，即使再手术也无法解决问题［3］。近十余年来在胸外科领域兴起的电视胸腔镜术(Video-assisted thoracic Surgery，VAST)改变了对自发性气胸的治疗观念。由于VAST所具备的创伤小、恢复快、手术简单、疗效确切、并发症少，特别是手术后疤痕小而不影响美观等优点，而成为治疗自发性气胸的最佳方法。

3.1 手术适应证及禁忌证 胸腔镜手术治疗适应证:①两次以上反复发作的自发性气胸。②虽然为首次发作，但有以下情况者;a.胸部CT检查示病变明确，有明显肺大疱者;b.自发性血气胸者;c.双侧同时发作的自发性气胸;d.胸腔闭式引流术后长期漏气(≥7 d)且没有明显减轻，甚至加重者;e.自发性张力性气胸者。③伴有巨大肺大泡患者［2］。④特殊职业者，如潜水员、空勤人员、野外工作者。⑤因气胸导致精神紧张而影响工作、学习或日常生活者。禁忌证:①心、肺等脏器功能不全，一般情况差不能耐受手术麻醉者。②既往有胸膜炎、肺部感染或结核病史患者，结合X线等影像学检查，考虑胸腔内广泛紧密粘连者。

3.2 降低手术费用 缝合切割器在肺大疱的根部进行切割和钉合是一种极佳的切除方法。它不但一次完成切割和钉和，极大地缩短手术时间，降低手术操作的难点，而且被切除后的肺组织表面较好地保持原有的形态，不会引起皱缩，最大限度地保留了肺的膨胀功能和潜能。但这种切除方式费用不菲，这也是它的致命缺点。如开胸手术一样，在内镜下找出肺大疱，用直角钳钳夹肺大疱的根部，再过丝线或套索结扎肺大疱的根部，结扎肺大疱。这种方法对3 cm以下的肺大疱较适用，因其不会使肺表面形成明显的皱缩而影响肺复张和肺功能，达到缝合切割器同样的治疗效果，而且经济实惠，较为适合我国国情［3］。在本组病例中，45例完全不使用一次性消耗材料，大大降低了住院费用。

3.3 胸膜固定术有效防止复发 电视胸腔镜手术广泛用于治疗自发性气胸，术后面临的最大问题是有较高的复发率。复发的原因有3个:一是可能有残留的肺大疱;二是术后胸腔内形成的粘连带在患者剧烈运动时因肺和胸壁相对不是同步运动而造成了粘连带撕裂;三是忽略了使用自动切割缝合器的肺的外周部位发生了疱性及肺气肿样改变。消灭气胸复发的可靠方法是胸膜固定术［3］。对年纪大的患者应行胸膜粘连术，粘连密度越高越好。但年轻的患者一般不主张行胸膜粘连术，以避免胸膜粘连引起的不适和预防日后出现肺部疾病需要手术时难以施行。对肺发育好、肺病变明确和固定的患者，只处理肺部病变即可，无需再做胸膜处理。但肺实质发育或结构不佳，如肺表面很多弥散性肺大疱或肺极易破损，或肺表面的病变不明显者，则需做胸膜处理。我们应用纱块机械摩擦壁层胸膜，使之充血和变粗糙，少数病例在脏、壁两层胸膜表面均匀地涂抹碘伏，使之粘连，达到胸膜固定的目的。这种方法好处有:①胸膜形成粘连后，脏、壁两层胸膜的增厚不明显，以后有其他疾病也容易处理。②纱块和碘伏取材容易，价钱便宜。本组病例1例复发为残留的肺大疱破裂所致，再次胸腔镜下手术切除残留的肺大疱，行胸膜固定术，随访18个月未复发。

总之，电视胸腔镜手术治疗自发性气胸，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症少、疗效确切、住院时间短、不影响美观等优点。可基本替代传统的开胸手术，对弥漫性肺大泡患者酌情加做胸膜固定术可以减少术后复发。

［1］彭忠民，张林，张孟远.胸部微创外科学.北京:军事医学科学出版社，2009:258.

［2］丛波，赵小刚，彭传亮.胸部微创外科技术.济南:山东科学技术出版社，2009:16.

［3］何建行.微创胸外科手术与图谱.广州:广州科技出版社，2005:49，54，59.