腹腔镜阑尾切除术100例临床治疗体会

冯东升

腹腔镜阑尾切除术100例临床治疗体会

冯东升

目的探讨腹腔镜阑尾切除术(LA)的手术操作要点及临床应用价值。方法回顾分析我院2011年4至10月行LA共100例的临床资料。结果所有患者均手术顺利，切口一期愈合，无腹腔出血、粪瘘、腹腔脓肿、切口疝、肠粘连、肠梗阻发生。结论腹腔镜阑尾切除术具有安全、创伤小、美容效果好、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，住院费用与OA基本相当，已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选术式。

阑尾炎;腹腔镜;阑尾切除术

阑尾炎是外科常见病，阑尾切除术是其主要治疗办法。LA具有安全、创伤小、美容、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式。我院2011年4月至10月行LA共100例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组100例患者，男68例，女32例，年龄14～72岁，平均43岁。术前根据病史、症状、体征及辅助检查明确诊断为阑尾炎。发病至就诊时间4～72 h，平均38 h。急性单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎65例，坏疽性阑尾炎6例，慢性阑尾炎10例。慢性阑尾炎必须明确有急性阑尾炎发作史，要求手术治疗，其余患者均有右下腹压痛及反跳痛，术前彩超检查排除阑尾周围脓肿，其中46例可探及右下腹炎性包块，无腹腔镜手术禁忌证，所有病例术后均经病理证实。

1.2 方法100例全部采用全麻，术前常规留置导尿管，以免损伤膀胱，取头低足高左侧倾斜15°位，采用3孔法，穿刺点位置为脐孔10 mm为观察孔，麦氏点上外方2 cm为主操作孔10 mm，耻骨联合上方5 cm为辅助操作孔5 mm。于肚脐上缘做10 mm横切口，插入气腹针制造人工气腹，气腹压设定12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，拔出气腹针，置入10 mmTrocar，插入腹腔镜，在腹腔镜引导下避开腹壁血管插入主操作孔和辅助操作孔Trocar。常规全面探查腹腔，可以发现患者的潜在疾患。寻找阑尾的方法与开腹手术一样，沿结肠带找到阑尾。用吸引器钝性分离阑尾周围粘连后，用无损伤抓钳提起阑尾，腹腔镜血管钳于阑尾系膜近根部无血管区戳孔，于阑尾根部应用血管钳夹闭阑尾腔，由此孔穿入4号丝线于阑尾根部用两把血管钳打结双重结扎阑尾，于阑尾远端紧贴阑尾应用电钩电凝将阑尾系膜游离下来至阑尾根部，距阑尾根部约0.5 cm处应用电烧切断阑尾，电烧阑尾残端破坏黏膜和灭菌，不做包埋，若阑尾根部穿孔，则于阑尾根部将阑尾切除，应用4号线将盲肠壁全层缝合。阑尾炎症轻比较细则直接由10 mmTrocar内取出，若阑尾水肿严重，质地脆且较粗，，则用手套拇指套自制一标本袋，将阑尾装入标本袋后于右下腹切口取出，腹腔用生理盐水冲洗后应用纱布吸净腹腔液体，根据腹腔感染情况决定是否放置引流管。术后6 h行流质饮食，嘱患者下床活动，术后应用抗菌药物3～5 d，术后48 h引流液少于20 ml可拔出引流管。

2 结果

100 例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹手术，手术时间30～70 min，平均50 min，住院3～7 d，平均5 d。术中出血5～20 ml。根据阑尾化脓情况及腹腔炎症程度放置引流管34例。100例患者术后均无切口感染、腹腔出血、粪瘘、肠管损伤、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等严重并发症。100例患者术后均病理证实为阑尾炎。所有100例患者术后随访1～2个月，无腹痛、切口疝等并发症发生。

3 讨论

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。传统的治疗方法开腹阑尾切除术(OA)已有100余年的历史，是经典的手术方式。目前随着腹腔镜技术的快速发展，住院费用不断下降，LA已成为首选的手术方式。我院的腹腔镜阑尾切除术，虽然手术及麻醉费较高，但术中应用丝线结扎阑尾，无一次性材料应用，且术后胃肠功能恢复快，术后6 h即可进流质饮食，术后并发症发生率低，术后平均5 d出院，缩短了住院时间，住院费用等于或略高于开腹手术。LA具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口疝及戳孔感染率低等优点，本组100例无一例感染。尤其在肥胖患者或阑尾化脓或坏疽患者，OA术后切口感染率高，切口感染延长了住院时间，增加了患者经济负担和痛苦，而LA手术操作过程中很少有切口污染，整个手术过程中阑尾不接触切口，直接由10 mmTrocar或标本袋取出，切口感染率明显降低，腹腔镜下更容易进行腹腔冲洗及吸净脓液，术后腹腔脓肿形成减少。术者行腹腔镜阑尾切除术初期，部分肥胖患者或阑尾化脓、坏疽者，因阑尾系膜水肿、肥厚，阑尾系膜剥离困难而致阑尾动脉破裂出血，血管钳钳夹出血点电凝止血，均能彻底止血，术后无一例腹腔出血，而当LA操作熟练后，剥离阑尾系膜基本不再出血。

LA与OA相比较，在寻找阑尾及腹腔探查方面具有明显优势，部分肥胖或阑尾位置异常患者，传统麦氏切口寻找阑尾困难，需扩大切口，致手术时间延长，而LA能全面探查腹腔，寻找阑尾容易。一般成年人阑尾炎诊断多无困难，而妊娠妇女、老年人及婴幼儿患急性阑尾炎时，诊断和治疗均比较困难［1］，这时LA腹腔全面探查的优势可得到充分体现，其可发现阑尾以外的病变，若术中发现与临床诊断不符时，可以探查发现其他病变，并予以处理，如开腹手术误诊为阑尾炎的胆囊炎、胃穿孔患者常需延长切口或另做切口，而LA时可于腹腔镜下行胆囊切除术、胃穿孔修补术。LA术中对腹腔脏器干扰小，术后6 h即可下床活动和进流质饮食，肠道功能恢复快，极少出现肠梗阻［2］，本组病例随访2个月无肠梗阻发生，而且腹腔镜阑尾切除术的盆腔粘连较开腹低，从而使阑尾术后女性不孕的发生率也减少。LA腹部切口小，术后疼痛轻，瘢痕小，更符合美学要求。LA已成功用于除阑尾周围脓肿以外的所有阑尾炎［3］。

虽然腹腔镜阑尾切除术有开腹手术无法比拟的优点，但也不能完全取代开腹手术，我们应正确掌握LA中转开腹的指征，必须理解必要的中转开腹是确保手术成功，减少手术并发症必要手段，不可认为术者技术失败。

综上述:腹腔镜阑尾切除术具有安全、创伤小、美容效果好、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，住院费用与OA基本相当，已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选术式。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2008:473．

［2］王海刚，孟繁杰，李莉蕊，等.腹腔镜阑尾切除术临床分析.河北医药，2011，(5):703-704．

［3］Cervini P，Smith LC，Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appendectomy.Surg Endosc，2002，16:1774-1777．

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