乳腺纤维腺瘤个体化选择不同隐蔽性手术切口98例报告

方 宏 陈丽芹 奚海萍 袁志英 杨 超

(河北省遵化市人民医院，遵化 064200)

乳腺纤维腺瘤是最常见的乳房良性肿瘤，好发于年轻女性，约75%为单发，好发于乳房外上象限［1］，目前以手术治疗为主。传统方法是在乳腺肿块表面皮肤做放射状切口，目的是减少乳管损伤，但此手术切口瘢痕明显，影响美观，尤其对于年轻女性难以接受。随着微创理念已拓展至心理微创，从美容角度出发，切口移至胸部的内镜下甲状腺切除术，经脐单孔腹腔镜手术等隐蔽性切口手术的报道越来越多。近年兴起的真空辅助乳腺旋切具有切口小且隐蔽等优点，但费用昂贵不适合在基层医院普及。2009年1月～2011年7月我们对98例中青年女性乳腺纤维腺瘤(遵化市人民医院48例，唐山市妇幼保健院乳腺科50例)根据肿块位置不同，个体化采取不同隐蔽性切口切除，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组98例，年龄17～33岁，中位年龄26岁。未婚43例，已婚55例。查体发现乳腺肿物31例，患者自己发现乳腺肿物67例。病程5 d～3年，其中＜1个月5例，1～3个月42例，4～12个月38例，1～3年13例。肿瘤单发70例，多发28例;直径1～5.5 cm，平均3.2 cm;位于外上象限61例，内上象限11例，外下象限7例，内下象限9例，乳晕区10例。触诊可触及肿物，彩超、乳腺钼靶检查均考虑为乳腺纤维瘤。

病例选择标准:手诊肿物活动度好，彩超示肿物内未见血流信号，钼靶显示肿物无细小钙化;彩超示肿物内见血流信号，但患者年轻，肿物活动度好，经粗针穿刺活检病理证实为良性。

1.2 方法

1.2.1 环乳晕切口 67例肿物可推向乳晕区，采用环乳晕切口。术前根据乳腺彩超及肿物位置、大小等设计切口大小及位置并做标记，切口长1～3.5 cm，注意环乳晕切口长度一般不超过乳晕周径的一半，过多易造成乳晕乳头缺血坏死。术区消毒铺单后0.5%利多卡因+1/200 000肾上腺素(无高血压病者)局部浸润麻醉。按术前设计切口位置切开皮肤、皮下组织，于乳腺被膜表面潜行锐性分离至肿物处，此时助手将肿物最大限度推向乳晕区并固定，于肿物距乳腺被膜最表浅处放射状切开乳腺被膜及表面腺体，此方法同传统的皮肤放射状切口一样能减少对乳管的损伤，对有生育哺乳要求的女性尤为重要。切除肿瘤时应切除其周围少量的正常组织，以防残留的包膜组织导致复发，彻底止血后缝合腺体。若肿物多发，需要术前标记肿物位于体表部位，由远及近逐个切除。5-0可吸收线缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

1.2.2 乳房下皱襞切口 19例肿物位于乳房下象限近周边或肿物位于乳腺基底部靠近胸大肌筋膜，肿物多发散在于各个象限，采用乳房下皱襞切口，切口长2～5 cm。术前根据乳腺彩超及肿物位置、大小等设计切口大小并于乳房下皱襞处做标记，根据乳腺彩超提示于乳房表面标记出肿物的体表位置。术区消毒铺单后0.5%利多卡因+1/200 000肾上腺素局部浸润麻醉，根据肿物位置必要时可加术侧肋间神经阻滞麻醉。按术前设计切口位置切开皮肤、皮下组织，进入乳房后间隙，乳房后间隙为一潜在性腔隙，较疏松，钝性分开后止血，按体表标记探查肿瘤位置，根据乳头位置于肿物处放射状切开腺体，避免损伤乳管，根据患者年龄及哺乳情况行单纯肿物切除或肿物及周边部分腺体切除，由远及近逐个切除。缝合切开的腺体，仔细止血后于乳房后间隙放置负压引流管1根引流，缝合皮下组织。5-0可吸收线皮内缝合皮肤。术后弹力胸套压迫固定，待引流液减少后拔出引流管。

1.2.3 乳房腋缘切口 12例乳房外上象限肿物，可向腋窝推动，采用乳房腋缘切口，切口长2.5～5 cm，手术过程与乳房下皱襞切口相同。

2 结果

手术时间20～98 min，平均58.6 min;术中出血量10～100 ml，平均45 ml。术后病理:乳腺腺纤维瘤36例，乳腺纤维腺瘤61例，乳腺癌1例，该例患者二次手术行乳腺癌改良根治术，再送病理剩余乳腺组织未找到癌细胞，淋巴结转移0/9。切口均甲级愈合。96例术后瘢痕不明显，2例术后瘢痕明显(患者为瘢痕体质)，双乳对称，乳晕感觉正常，无哺乳障碍。

3 讨论

乳腺纤维腺瘤是临床上最常见的乳腺良性肿瘤，9% ～10%女性患有纤维腺瘤，其中多发占10% ～15%［2］，外上象限是纤维腺瘤的好发部位。乳腺纤维腺瘤虽属良性，但有恶变的可能，据报道乳腺良性肿瘤患者100个人中有1人会恶变［3］，故一旦发现建议手术切除，但应掌握手术时机:对于年龄较小的未婚女性或≤35岁的已婚女性，瘤体≤1 cm时应以临床观察为主或采用保守治疗;如果瘤体＞3 cm、生长速度较快应立即手术治疗;已婚年轻女性腺瘤在1 cm以上，宜在妊娠前手术［4］。对于年龄较小的未婚乳腺纤维腺瘤患者，药物治疗效果不佳，手术亦是唯一有效的治疗。

传统治疗方法为乳房放射状切口切除瘤体，常在乳房皮肤上遗留下手术瘢痕，尤其是多发纤维腺瘤常遗留多处瘢痕，易造成左右乳房不对称，严重影响乳房美观。我们根据肿瘤位置不同采取不同切口，达到美学和功能保留的最佳结合，取得满意效果。本法优点:手术瘢痕隐蔽，外观看不见明显瘢痕;乳房无变形;组织损伤小，最大限度保护了腺体及乳管。手术要求尽量减少手术瘢痕以及切口区硬结，预防积乳发生，同时加强围术期治疗，可以有效防治感染的发生和术后并发症。但要严格掌握手术适应证，术前对肿瘤进行充分评估，良性者采用该术式，可疑者可先进行粗针穿刺活检，病理为良性者入选。还应注意以下几点:①术中除非肿瘤包膜完整，界限清楚，能沿肿瘤四周整个切除肿瘤，否则应在距肿瘤0.5～1 cm 处切除，以防残留［5］。②切开腺体采用放射状切口，尽量避免损伤乳管，对有生育哺乳要求的女性尤为重要。③乳房是女性性反应器官之一，乳头感觉对女性来说也很重要，若术后患者乳头感觉减退甚至缺失多数可能为术中过度牵拉等使神经末梢损伤所致，应避免。

1 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.3.

2 吴祥德，董守义，主编.乳腺疾病诊治.北京:人民卫生出版社，2000.224.

3 陈 非，梅 伟.乳腺癌术后并发症103例分析.中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(3):348 －351.

4 邓 殿.手术治疗乳腺纤维瘤38例临床分析.临床和实验医学杂志，2009，8(2):103.

5 田 丹，孙 权.158例乳腺纤维瘤的美容手术体会.临床外科杂志，2007，11:784.