经脐单孔腹腔镜手术治疗青少年精索静脉曲张12例

郝春生 叶 辉 李 龙 白东升 牛志尚 宋晋秋 吴 涛

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

原发性精索静脉曲张在男性人群中占10%～15%左右，左侧多见，占80% ～98%，单纯右侧少见［1～3］，是成年男性婚后不孕的主要原因之一。青少年精索静脉曲张是小儿泌尿外科的常见病，是精索的静脉回流受阻引起血液淤滞，导致精索蔓状静脉丛伸长、扩张及迂曲，临床表现为阴囊上方的静脉曲张成团块，站立及腹压增加时明显，可以伴有阴囊下坠感或下腹不适、下腹疼痛;常见于8～16岁的青少年，可伴有患侧睾丸发育不良，成年后可引起男性不孕［1］。1949年Palomo开展了精索血管结扎术治疗精索静脉曲张，手术效果良好。为减轻腹部的手术瘢痕，手术方法也由经腹股沟开放手术，渐渐发展到2000年以后的腹腔镜辅助下Palomo术，2005年以后腹腔镜手术由经典三孔法，渐渐发展为二孔腹腔镜手术或经脐单孔三通道腹腔镜手术，所有这些手术方法的改进，目的是减轻术后腹部瘢痕。2009年1月～2011年12月，我们利用脐部先天性瘢痕愈合的生理特点，在原有腹腔镜技术的基础上，行经脐单孔腹腔镜手术治疗12例青少年精索静脉曲张，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，年龄9～16岁，平均12岁。均为间断性阴囊坠痛及下腹不适。左侧11例，双侧1例。通过临床查体(Valsalva实验)及B超检查(扩张的精索蔓状静脉直径超过2 mm)判断精索静脉曲张的程度:Ⅰ度触诊不明显，但Valsalva实验阳性;Ⅱ度外观无明显异常，可触及扩张的静脉(2例);Ⅲ度外观见曲张的静脉如成团的蚯蚓状(10例，其中1例双侧，左侧Ⅲ度，右侧Ⅰ度)。

病例选择标准:Ⅱ、Ⅲ度精索静脉曲张，均无患侧腹股沟部位手术史。

1.2 方法

术前禁食，置胃管及膀胱引流管，以增加腹腔手术操作空间。仰卧位，全麻插管，头低足高15°～20°。于脐部上纵行切开10 mm切口，切开皮下及腹膜，直视下置入10 mm trocar，建立 CO2气腹，气腹压力10 ～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进气量3 L/min。经脐部trocar置入单孔带操作孔道的直径10 mm腹腔镜(德国 Karl Storz公司，型号:26034V)观察，精索静脉明显扩张，迂曲表面颜色发暗提示静脉回流障碍。精索血管束结扎:经操作孔道置入剪刀，距离内环口约5 cm处沿后腹膜表面剪开精索两侧的后腹膜约2 cm，拔出剪刀再置入电钩进一步游离松解精索2～3 cm长度，经腹壁分次插入2根2-0带针丝线，由精索血管束底部穿过，在腹腔内单手操作打结，高位结扎精索血管束2道;如遇到其他部位(如患侧输精管周围)的曲张静脉也予以结扎。挤压阴囊部扩张的静脉团，在腹腔镜下观察，结扎的精索血管束部位无血液通过视为有效结扎，无须再切断结扎部位之间的精索血管。术中如果有明确的、易于游离的精索静脉，单纯结扎精索静脉，否则精索血管均采用集束结扎的方法。5-0可吸收线逐层缝合脐部位切口。术中无须使用超声刀及金属钛夹。

1.3 术后随访

术后12 h内观察阴囊部位的曲张静脉团块是否消失，术后3～6个月B超检查患侧阴囊部位的静脉团块是否消失，术后观察患侧睾丸的血供及腹部瘢痕的情况。术后随访由术者及有经验的B超医生配合进行。

2 结果

12例经脐单孔腹腔镜手术成功，未再增加trocar。1例右侧Ⅰ度精索静脉曲张未同时手术。手术时间25～35 min，平均30 min，术中无明显出血。术后12 h内观察阴囊，曲张的静脉团块消失。无腹胀，1例偶有轻度腹部切口疼痛，腹部不适2例，未治疗自行缓解。术后2～3 d出院，切口为吸收线缝合不拆线。12例术后随访3～6个月，左侧阴囊部位的静脉团块消失，阴囊下坠感及下腹不适症状消失;患侧睾丸无萎缩，阴囊无鞘膜积液症状;脐部切口愈合好，无脐疝发生，脐部未见明显手术瘢痕。

3 讨论

精索静脉曲张对青少年的危害在于患侧睾丸长期的血液循环障碍及局部微循环毒性物质过多导致患侧睾丸发育不良，体积小于健侧及质地软，同时睾丸曲细精管、支持细胞数明显下降，生精细胞凋亡增加，这种病理损害对部分病人是不可逆的，病人越年轻、治疗越早，睾丸就可能从精索静脉曲张所导致的损害中恢复过来［4］。因此，对于儿童或青少年的精索静脉曲张应及时治疗，以防患侧睾丸因长期静脉回流障碍出现睾丸不可逆的病理改变，导致成年后男性不育［5］。

治疗精索静脉曲张的手术方法有经腹股沟手术，文献报道0.2% ～25%的术后复发率［1］，腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉血管结扎术、经腹膜后精索内静脉结扎术(经典的Palomo术式)、改良的Palomo术式即腹腔镜下精索血管集束结扎术。腹腔镜辅助下Palomo术治疗精索静脉曲张是安全有效的，术后精索静脉曲张及鞘膜积液复发率显著低于上述前3种手术方法，尤其适用于治疗双侧精索静脉曲张［6］。对于术前有腹股沟手术史或将来有可能腹股沟手术的病人，因局部侧支循环的破坏不适合腹腔镜下 Palomo术［7］。

对于双侧精索静脉曲张的病人(左侧精索静脉曲张Ⅱ度或Ⅲ度、右侧精索静脉曲张Ⅰ度)是否同时手术目前没有定论，文献报道仍有不同的观点:Park 等［8］，Zheng 等［9］与 Grasso 等［10］认为结扎双侧与单纯结扎左侧精索静脉对于改善精液指标无显著性差别;Scherr等［11］认为结扎双侧精索静脉比单纯结扎左侧精索静脉能够使精液指标得到显著改善。我们仅做左侧Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张结扎术，对于右侧Ⅰ度精索静脉曲张则继续观察并择机处理。

腹腔镜下精索血管结扎术常见的有3孔法，经脐部、耻骨上及右下腹部麦氏点或经脐、脐下两侧近腋前线处;2孔法，经脐部、脐耻连线中点［12］;经脐耻连线中上1/3部位的12 mm切口、置单孔带操作孔道的腹腔镜手术［13］;经脐周部位的弧形切口、脐部单孔三通道或四通道［8，14］，手术切口均为 20 mm且需要单孔腹腔镜多通道手术器械。以上手术方法术后在腹部及脐周部位均会留下大小不等的瘢痕。我们采用单孔带操作孔道的腹腔镜，经脐部瘢痕纵切开10 mm小切口，置入单一的操作器械在腹腔内游离松解精索血管束，经腹壁穿线、腹腔内单手操作打结来完成结扎精索血管，术后仅1个10 mm的脐部小切口，因脐部本身为瘢痕皱褶组织，脐部切口愈合后外观无可见瘢痕。本方法适应于所有的精索静脉曲张患者，如果患者有腹腔或后腹腔手术史，粘连较重，为病人安全不建议使用本方法［13］。

经脐部单孔带操作孔道的腹腔镜治疗精索静脉曲张要求术者有较高的腹腔镜操作技巧，能够熟练操作腹腔镜，这样可以在术中操作角度很小的情况下完成手术操作。从治疗精索静脉曲张的学习曲线规律上看，先掌握三孔常规腹腔镜手术操作，然后再掌握二孔腹腔镜手术操作，最后过渡到单孔带操作孔道的腹腔镜手术，我们的临床经验表明这个过程对于保障病人的安全至关重要。对于没有带操作孔道的单孔腹腔镜的术者，我们也设计了2孔法(5 mm trocar)的微创手术操作，即将第1个troacr孔经脐部瘢痕纵切开5 mm，直视下切开置入，第2个troacr孔在下腹正中线耻骨上的部位，其他操作类似单孔带操作孔道的腹腔镜手术，因耻骨上纵切口瘢痕位置低，术后得到下腹正中线、内裤及阴毛较好的隐蔽，也同样可以达到临床上类似无瘢痕的手术效果。

我们认为熟悉腹腔镜手术操作的术者，在经历了三孔法、二孔法腹腔镜下精索静脉结扎术训练后，是完全有能力掌握单孔带操作孔道腹腔镜结扎精索静脉曲张的手术操作，并可以考虑作为首选术式。因本术式术后腹部无可见瘢痕，进一步消除了患儿家长与患儿对手术的担心，增强患者的自信心。

1 黄澄如，主编.实用小儿泌尿外科学.北京:人民卫生出版社，2006.406 －408.

2 张永康.精索静脉曲张的几个相关问题.中国男科杂志，2004，18(3):3－4.

3 Hideo S，Yoshio O，Hideki Y.Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility.J Urol，2008，71(1):104.

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5 吴荣德，郭宗远，高英茂，等.儿童精索静脉曲张的睾丸病理组织学研究.中华泌尿外科杂志，1996，17(7):428.

6 阎家骏，朱智荣，吴刚锋，等.双孔三通道腹腔镜下精索内静脉高位结扎术12例报告.中华泌尿外科杂志，2010，31(5):350－352.

7 Costa H，Rebecca L，Anies M.Outcome of lymphatic-and arterysparing surgery for pediatric varicocele.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4):387 －389.

8 Park SW，Kim TN，Lee W，et al.Umbilical laparoendoscopic single site surgery versus inguinal varicocelectomy for bilateral varicocele:a comparative study.Int J Urol，2011，18(3):250 －254.

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11 Scherr D，Goldstein M.Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles.J Urol，1999，162:85 －88.

12 陈文彬，葛金山，孟宪涛，等.两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术:附26例报告.腹腔镜外科杂志，2004，9(4):214－215.

13 张 魁，邓小枫，王克成，等.一孔法腹腔镜下精索内静脉高位结扎42例报告.腹腔镜外科杂志，2002，7(3):159－160.

14 曹 成，赵宝波.经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术(附32例报告).中国微创外科杂志，2012，12(2):178，188.