心脑血管病伴顽固性便秘治验

周宝宽

便秘日久，肠道气机阻滞，脘闷嗳气，甚则腹痛呕吐；浊阴不降，清阳不升，易引起头晕、头痛、烦躁易怒；大便干燥，可引起痔疮、肛裂。功能性便秘治疗较理想，而器质性疾病伴发的便秘难治。便秘对心脑血管病，如高血压、心绞痛、心律失常、心肌梗死、中风的影响最大，可加重病情，或诱发心脑血管意外。心脑疾患的老年人中10%左右死亡的诱因为便秘[1]。消除便秘不但可缓解心脑血管病，还能减少意外事件的发生，其意义不可低估。本文是笔者治疗心脑血管病伴发顽固性便秘的经验总结。

病例[1] 男，64岁。2010年3月18日初诊。主诉：眩晕10年，便秘8年。现病史：10年前患高血压病，血压（160～150）/（100～95）mm Hg波动，8年前又出现便秘，且逐渐加重，大便（5～6）日1次，每次均需用力努挣才能勉强排出燥结之便，每次排便，血压均升高，曾因排便艰难而发生过1次高血压危象，经急救而缓解，用过多种降压药及泻药，均无明显疗效，现以便秘为主诉就诊。现症见：血压155/100 mm Hg，头晕，面部潮红，目赤，口苦，两胁胀痛，肢麻，大便燥结，约5 d排便1次，小便黄赤；舌暗红，苔薄黄，脉弦细有力。西医诊断：高血压；便秘。中医诊断：眩晕；阳结。辨证：肝阳上亢，气滞血瘀，肠腑燥热，津伤便结。治法：平肝潜阳，活血化瘀，泻热润肠。方药：自拟平肝熄风润肠汤。药用：天麻10 g，葛根30 g，生龙骨30 g，牡蛎30 g，紫贝齿20 g，决明子15 g，夏枯草15 g，生大黄10 g，知母15 g，生地黄15 g，当归15 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，郁金15 g，牛膝15 g，秦艽10 g，生甘草5 g。水煎服，每日两次。西药：卡托普利片12.5 mg，每日两次。二诊（2010年3月25日）：上方用7剂，血压150/90 mm Hg，头晕减轻，大便2日1次，较通畅。上方去生大黄，继续口服。三诊（2010年4月8日）：上方又用14剂，血压140/85 mm Hg，头晕止，大便每日1次，通畅。四诊（2010年4月22日）：上方又用14剂，血压135/80 mm Hg，头晕、肢麻消失，大便通畅，每日1次。上方去知母、郁李仁，又服28剂，诸症悉除。随访1年，未见复发。

按 ：肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，肝主疏泄，依赖肾精充养，素体阳盛，肝阳偏亢，日久化火生风，风升阳动，上扰清窍，发为眩晕；忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。而肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利，长期过食辛辣肥甘厚味、酒醇，又可致肠胃积热，久病津液亏虚，气血运行不畅，加重病情。治宜平肝潜阳，镇惊熄风，解郁化瘀，泻热润肠。方中天麻熄肝风，平肝阳，为治眩晕、头痛之要药；葛根解肌退热，生津止渴，止眩；生龙骨、牡蛎、紫贝齿平肝潜阳，镇惊安神；决明子泻肝火，平肝阳，明目，润肠通便；夏枯草清热泻火，清肝明目；生大黄泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经；知母清热泻火，生津润燥；生地黄清热凉血，养阴生津；当归补血活血，润肠通便；火麻仁、郁李仁润肠通便；郁金活血，行气解郁，清心凉血；牛膝活血，补肝肾，利水通淋，引血下行；秦艽祛风湿，退虚热，通络止痛；甘草解毒和中，调和诸药。全方共奏平肝潜阳，镇惊熄风，解郁化瘀，泻火润肠之功。

病例[2] 男，67岁。2010年4月8日初诊。主诉：眩晕、便秘20年，左半身不利半年。现病史：高血压20年，脑血栓形成半年，经治疗血压维持在150/90 mm Hg左右，脑血栓形成已基本恢复，左半身稍有活动不利，无语言障碍，但便秘缓解2个月后又加重。现症见：血压145/90 mm Hg，眩晕，大便艰难，3 d～5 d 1次，便时及便后汗出短气，乏力，神疲；舌暗，苔薄白，脉细弱。西医诊断：高血压；脑血栓形成恢复期；便秘。中医诊断：眩晕；中风（恢复期）；气虚秘。辨证：气虚血瘀，肠道失养，传送无力。治法：益气养血，化瘀通络，润肠通便。方药：自拟益气化瘀润肠汤。药用：黄芪30 g，太子参10 g，白术20 g，当归15 g，熟地黄20 g，桃仁15 g，红花10 g，三七10 g，天麻15 g，葛根30 g，秦艽15 g，决明子20 g，夏枯草15 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g，北沙参15 g，炙甘草5 g。水煎服，每日两次。二诊（2010年4月15日）：上方用7剂，血压135/90 mm Hg，眩晕明显减轻，大便每日1次，通畅。守方继服。三诊（2010年4月29日）：上方又用14剂，血压130/85 mm Hg，眩晕止，腹胀。上方加砂仁10 g，木香15 g，枳实15 g，继续口服。四诊（2010年5月20日）：上方又用21剂，血压130/80 mm Hg，二便通调，腹胀消失。上方去生地黄、太子参、红花，又服28剂，病情稳定。随访1年，未见复发。

按：久病伤正，正气亏虚，无力行血，血行不畅，瘀滞脑络，形成中风；气虚则大肠传送无力，血虚血瘀则津枯肠道失润、失荣，导致大便干结。治宜益气养血，化瘀通络，润肠通便。方中黄芪健脾补中，升阳举陷，益卫固表；太子参补气健脾，生津润肺，属补气药中的清补之品；白术健脾益气，为补气健脾第一要药；当归补血活血，润肠通便，为补血之圣药；熟地黄补阴益精生血，为养血补虚之要药；桃仁活血祛瘀，润肠通便，为治疗瘀血阻滞病证常用药；红花活血祛瘀，止痛；三七化瘀生新；天麻熄肝风，平肝阳，为治眩晕、头痛要药；葛根解肌退热，生津止渴，止眩；秦艽祛风湿，退虚热，通络止痛；决明子泻肝火，平肝阳，润肠通便；夏枯草清热泻火，清肝明目；火麻仁、郁李仁、柏子仁润肠通便；北沙参养阴清肺，益胃生津，润肠；甘草解毒和中，调和诸药。全方共奏益气养血，化瘀通络，润肠通便之功。

病例[3] 男，52岁。2010年12月19日初诊。主诉：胸痛、胸闷、便秘6年。现病史：心绞痛及便秘6年，每逢便秘加重时，曾因排便努挣而发生急性冠脉综合征，便秘成为主要矛盾，用过多种中西药物，便秘仍呈加重趋势。现症见：血压120/80 mm Hg，心悸气短，偶发左心前区疼痛，天冷易发，感寒加重，形寒、肢冷，大便艰涩，7天1次；舌质淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：心绞痛；便秘。中医诊断：胸痹；冷秘。辨证：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振，胃肠寒凝，传导失常。治法：辛温散寒，宣通心阳，温肠通便。方药：自拟温阳通脉润肠汤。药用：制附子10 g，干姜5 g，细辛3 g，薤白10 g，荜澄茄3 g，沉香5 g（磨汁冲服），木香20 g，桃仁10 g，红花10 g，黄芪30 g，陈皮15 g，当归20 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，炙甘草5 g。水煎服，每天两次。二诊（2010年12月26日）：上方用7剂，寒象减轻，未发生胸痛，大便2日1次，较干，小便畅。守方继服。三诊（2011年1月9日）：上方又用14剂，无胸痛、心悸，大便每日1次，畅。上方去细辛，继续口服。四诊（2011年1月23日）：上方又用14剂，寒象除，大便畅。上方去附子，再服14剂，巩固疗效。随访半年，未见复发。

按：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，发为胸痹；阴寒内盛，凝滞肠道，失于传导，糟粕不行而成冷秘。治宜辛温散寒，宣通心阳，温肠通便。方中附子上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪，有较强的散寒止痛作用；干姜温中散寒，回阳通脉，温肺化饮，长于健运脾阳，为温暖中焦之主药；细辛解表散寒，祛风止痛，温肺化饮；薤白通阳散结，行气止痛，为治胸痹之要药；荜澄茄温中散寒，行气止痛，善治胃寒脘腹冷痛；沉香芳香走窜，味辛行散，性温祛寒，善行胸腹阴寒，行气止痛；木香善行脾胃之滞气，既为行气止痛之要药，又为健脾消食之佳品；桃仁、红花活血化瘀，润肠；黄芪补中益气；陈皮燥湿化痰，入肺走胸，而能行气通痹止痛；当归补血活血，润肠通便，为补血之圣药；火麻仁、郁李仁润肠通便；甘草解毒和中，调和诸药。全方共奏辛温散寒，宣通心阳，温肠通便之功。

[1] 罗云坚，余绍源，黄穗平.消化科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2005：223.