唐 燕 马晓聪 黎敏航 梁瀞云 罗伟生
广西中医药大学 (广西 南宁, 530000)
肝纤维化是多种慢性肝病向肝硬化发展的中间病理阶段,表现为肝组织细胞外基质(ECM)合成和沉积增加以及ECM降解减少或不平衡导致组织结构的异常改变,是慢性肝病过程中一种可逆的肝组织损伤过度修复反应[1,2]。现代医学暂时缺乏治疗慢性乙型肝炎(CHB)肝纤维化的特效药物,主要以抗病毒治疗、护肝治疗以及定期复查为主,而中医药在抗肝纤维化方面具有着突出优势。罗伟生教授系全国名老中医,从事中医临床工作近四十余载,临床经验丰富,临证治疗CHB肝纤维化,每获良效。笔者有幸跟师抄方,耳濡目染,深感其临证经验之宝贵,现将其经验论述如下。
肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化过程中的重要病理状态,目前传统医学没有明确的与之对应的中医命名,根据其临床症状及相关证候特点,将肝纤维化归为胁痛、肝著、肝积、积聚、鼓胀等范畴。《素问·评热病论》提出:“邪之所凑,其气必虚”,罗教授认为CHB发展至肝纤维化,最后发展为肝硬化是一个正气衰弱的过程,虽然肝纤维化的临床症状会有所不同,但基本病机主要围绕虚和瘀,虚以肝阳虚为主,肝阳为人的生有之本,元代朱丹溪将肝阳称为相火,并言道“天非此火不能生物,人非此火不能生有”。乙型肝炎病毒(HBV)在中医理论上可认为是湿热邪毒的一种,湿热邪毒不同于其他六邪,却有着湿邪、热邪的特性,易伤阳气,阻遏气机,病程较长,缠绵难愈,最后久病瘀滞。《温疫论》提出:“夫温疫之为病,非风,非寒,非暑,非湿。乃天地间别有一种异气所感……适有某气专入某脏腑经络,专发为某病……”。缘由患者感受湿热邪毒,壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,邪盛日久,耗伤肝阳,脉络失养,而发本病。肝纤维化的病位在肝,与脾肾密切相关,其病性为本虚标实,本虚主要以肝阳虚为主,涉及脾虚、肾虚,标实不外乎气滞、痰浊、湿热、血瘀。
肝脏体阴而用阳,《素问·金匮真言论》曰:“言人身之脏腑中阴阳,则脏者为阴,腑者为阳。”肝脏居于体内,属于五脏,肝之本体内藏有形之阴血,因“阳化气,阴成形”,故肝体为阴;但肝为刚脏,为“将军之官”,性喜条达而恶抑郁,内寄相火,主升主动,主疏泄,故其用为阳。正如《临证指南医案·肝风》所说:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴而用阳,其性刚,主动主升。”肝在五行属木,通于春气,为阴中之少阳,《素问·四气调神大论》云:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣。”春天阳气始发,内孕生升之机,推动自然万物的生长变化。肝气通于春,内藏生升之气,肝气升发则诸脏之气生生有由,气血充和,五脏安定,生机不息[3]。罗教授认为,肝阳是保持肝脏升发和疏泄的动力,肝阳虚弱则阴寒内盛,只有肝阳不虚,方能调畅气机,疏泄藏血。
罗教授认为肝阳是人体气机升降之枢,肝阳充足升发调达,则诸脏之气升降有序,气血调和,五脏安定,津液各擅其功。从肝脾关系的方面来说,肝阳充足,肝气疏泄有度,气机调畅,协调脾胃升清降浊,疏利胆汁,输布水谷精微,濡养全身,则痰饮水湿不生。《血证论·脏腑病机论》提出:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷……”,脾胃的升清降浊全赖肝阳之功;若肝阳虚弱,肝失疏泄,气机郁滞,脾失健运,水谷不化,气血生化无源,肝体失养,或生湿化热,郁蒸肝胆而发本病,临床上除了肝阳虚所表现出的症状外,还表现为忧郁、嗳气、脘腹胀满、大便稀溏等脾胃受累症状。从肝肾关系的方面来说,肝肾同源,肾为肝之母,肝阳充足,肝气疏泄可促使肾气封藏有度,肾精化为肝血,而后肝藏之,如《张氏医通》所说:“精不泄,归精于肝而化清血”;肾之精也依赖于肝血的滋养而维持充足,肾精化肾阳,资助肝阳,共同温煦肝脉,防止肝脉寒滞而瘀血停。若肝阳虚弱,肾之精亏损,化血减少,肝血虚而易致瘀,或肾阳虚损,不能共同温煦肝脉,致肝脉寒滞血瘀而发本病,临床上除了肝阳虚所表现出的症状外,还表现为抑郁、腰膝酸软、畏寒、夜尿增多等肾阳不足的症状。罗教授认为,肝阳要常运而不虚,则瘀血、痰浊、湿热、气滞无以留,肝阳升举舒达,脾胃升清降浊,肾阳充足,五脏调和,肝纤维化则不发。
《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”,而何为本?肝纤维化的本虚则以肝阳虚为主,然肝阳虚弱,肝疏泄不畅,阻滞气机,脾胃失健,清气不升浊气不降,脾气也虚,如《金匮要略》中所说“……见肝之病,知肝传脾,当先实脾……”,罗教授在治疗CHB肝纤维化的时候,常常以温肝阳健脾益气为基本治则;缘由肝体阴而用阳,以血为体,以气为用,气属阳,血属阴,慢性肝病发展至肝纤维化,久病伤气,气虚为阳虚之始,肝气久虚者必致肝阳虚,然阴阳互根互用,肝气肝血互化,肝气虚则肝血亦虚,所以肝阳虚的患者往往也容易肝血虚,罗教授在运用温药的同时加以补血药,使温药和补血药并进,化气化血,肝阳充足;《素问·至真要大论篇》:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝……”,酸是肝之本味,能引药入肝,且酸味药有滋肝阴补肝血之功,又能佐制温药耗血伤阴之弊,故罗教授也常配以酸味药来引诸药归经,直达病所;叶天士在《临证指南医案》中指出:“初病湿热在经,久则瘀热入络”,肝纤维化的标实起初为“湿热”,而肝纤维化是一个慢性发展的疾病,邪盛日久而“瘀”,是病势发展结局,罗教授常配以活血化瘀之药治其标。
患者,男,35岁,2020年12月10日初诊。既往有乙型肝炎小三阳病史10余年,近2年反复两侧胁肋部隐痛不适,间断肝功能异常。门诊症见:两侧胁肋阵发性隐痛不适,疲倦乏力,嗳气频作,忧郁易烦躁,夜寐差,纳尚可,大便稀溏,日3~4次,夜尿频,夜行2~3次。舌淡暗,边有齿痕,苔薄白稍腻,脉小弦。辅助检查:腹部彩超:肝内光点增粗;肝功能:丙氨酸氨基转移酶86 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶92 U/L;HBV DNA定量3.45×104IU/ml;肝纤四项:Ⅲ型前胶原7.28 ng/ml,Ⅳ型胶原178.06 ng/ml,层粘连蛋白76.23 ng/ml,透明质酸酶148.76 ng/ml。中医诊断:“胁痛”,辨证:肝阳虚血瘀证,以温阳健脾、活血化瘀为法,处方:黄芪、柴胡、炒白术、人参、茯苓、炙甘草、当归、白芍、五味子、荔枝核、莪术、鳖甲、丹参、川芎、山茱萸、淫羊藿。服药2周后复诊,患者自觉胁肋隐痛减轻,乏力疲倦好转,嗳气减少,夜寐较差,大便偏软,日1~2次,小便正常,守前方,加酸枣仁、鸡血藤。嘱患者规律服药,每两周复诊一次调整用药。
2021年6月9日复诊,患者偶有胁部胀闷,已无隐痛不适,稍感乏力,纳寐可,二便调。复查肝功能、肝纤四项、HBV DNA均正常,腹部彩超提示肝内光点稍粗。嘱患者坚持服药治疗。
按:CHB发展至肝纤维化,病程较长,反复发作,迁延难愈。罗教授认为其病机是湿热邪毒日久伤及肝阳,肝失疏泄,湿热邪毒入络日久而瘀血停滞,肝络失养而发本病;因肝脾胃为气机升降之枢,肝病累及脾胃,致脾胃气虚,水湿内生;因肝肾同源,肝病日久累及肾脏,致肾阳虚。故以温阳健脾,活血化瘀为主要思路。患者疲倦乏力、忧郁易烦躁、两胁疼痛、夜寐差为肝阳虚弱,升发无力,疏泄不及所致;嗳气频作、疲倦乏力、大便稀溏则是脾胃虚弱所致;夜尿频繁则为肾阳虚弱。罗教授重用黄芪以升举阳气温补肝阳,柴胡疏肝气以补肝阳,山茱萸、淫羊藿温肾阳,《医碥》所说:“肾水为命门之火所蒸,化气上升,肝气受益”,肝肾同居下焦,经脉相连,肾中精气可以滋养濡润和温煦推动肝阳,荔枝核、川芎性温入肝经,行肝郁温补肝体,取其温肝阳之意,人参、茯苓、炒白术、炙甘草为四君子,用以健脾益气,当归、白芍入肝经以补肝血,肝血充足则肝阳不虚,莪术、鳖甲、丹参活血化瘀,五味子味酸入肝经,作为引经药,引诸药达病所,共奏温阳健脾,活血化瘀之功。
叶天士曰:“治肝之法,无非治用治体”,罗教授治肝善调肝的气血阴阳,注重肝体阴而用阳的生理特点,以自拟方为核心,随着患者的伴随症状酌情加减用药,肝阳虚常与其他脏腑同病,不易辨别,一旦肝阳虚的体征表现出来,表明病情已进入累及脾肾等较为严重的阶段,故应时时顾护肝阳。