老年高血压病中医临床研究进展1）

侯丕华，陈改玲，李 格，李春岩，史载祥

我国现已步入老龄化社会，老年高血压发病率逐年上升，2002年国家卫生部调查显示，我国年龄＞60岁的老年高血压患病率已达49.1%，是老年最常见疾病之一，但仅32.2%接受治疗，控制率仅为7.6%[1]；老年高血压病的危险因素增加，≥60岁人群的总心血管病发病危险较年轻人增加5.5倍[2]。老年高血压特点：收缩压增高为主，脉压增大，血压波动大，容易发生体位性低血压，常见血压昼夜节律异常，常与多种疾病并存，并发症多[3]。在该病治疗方面尚存在诸多问题，如降压药物选择受限，与其他多种药物合用时药物之间的相互影响，药物的副反应较年轻人更易显现或突出等，使得这组人群降压达标率更低。若血压控制不佳，严重心脑血管疾病的发病率及死亡率将明显增加[4]。中医在老年高血压病治疗方面有独到优势，整体调节、副反应小、联合西药不仅可改善临床症状，尚可减少降压药用量及不良反应、保护靶器官等，已得到广泛重视，在临床和基础研究方面已做了大量的工作。现就近10年有关研究及进展做一概述，以便引起进一步关注。

1 病因病机的中医认识

老年高血压属中医“眩晕”“头痛”的范畴，古今多数学者对其病因病机的认识基本一致。早在《内经》就已认识到肾虚是造成老年高血压病的重要因素，《灵枢·海论》篇指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《素问·上古天真论》中也明确指出：“丈夫八岁，肾气实，发张齿更；五八，肾气衰，发堕齿槁；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。即随年龄增加肾气的消长盛衰决定了人体生长壮老已的变化。老年高血压的发病与肾虚密切相关，人至老年，肾亏精衰，脏气虚衰，升降失调，痰瘀内生，虚实夹杂。丁碧云认为老年高血压病为肾脏亏虚、机体功能紊乱所致，治疗当着重补肾，平衡阴阳[5]。王娅等[6]认为老年人肾气不足，肾液已衰，髓海不足于上，肾精亏损于下，故生眩晕；治标重在肝，治本重在肾，调理脾胃应贯穿于始终，兼以调和气血。张国泰认为高血压的病因病机为肝郁气滞，聚湿生痰，气滞血瘀，痰瘀阻络，致脉络硬化，脉管狭窄，阻力增大而成，而老年高血压又多肾虚，并有明显瘀血症候，表现为下虚上实之证[7]。陈利群[8]也认为人至老年，肝肾阴亏、阴不制阳、肝阳亢扰于上从而表现为上实下虚，故其临床特点既有亢阳上扰之“上实”症候，又有阴液亏虚之“下虚”症候，治当滋补肝肾之阴为主，兼以平肝潜阳。孙英新认为老年高血压病多是在气血亏虚的基础上发生发展，升降失常、清浊相干、痰瘀阻脉、虚中夹实是其病机特点。归纳其病因病机为①气血亏虚是重要发病基础，②升降失常、清浊相干为重要病机，③痰瘀阻脉是重要病理变化，并贯穿始终；治疗方面当益气养血固其本，升清降浊浚其源，化瘀祛痰治其标[9]。

2 中医证型的研究

2.1 辨证分型 老年高血压病临床研究一直沿用的是《中药新药临床研究指导原则（试行）》辨证分型标准，似乎不能完全正确反映老年高血压病的客观证候分布规律，但尚未见到有对老年高血压病中医统一的证型分类。总结多数学者的临床观察及研究，主要集中在肝肾阴虚、肝阳上亢和痰、瘀等证型上。老年高血压病以虚证为主，肾气亏虚是其临床常见的中医证型之一，病位在肝肾，以肾虚为本，痰湿壅盛、瘀血阻络为其主要兼夹证[10]。该研究进一步显示肾气亏虚证虽是老年高血压病常见证型，但单证较少；痰、瘀等标实证大多在肾气虚损的基础上产生，即因虚致实，成为肾气亏虚证最主要的兼夹证。另外在气虚基础上发生阴虚而见气阴两虚证，或进一步发生阳亢而兼阴虚阳亢亦为临床常见。提出补益肾气、调理阴阳是老年高血压病的治本之法[11]。王娅等[6]也认为老年高血压病为本虚标实，气血失和，病变在肝，根源在肾。早期偏于阳亢，中期多见阴虚阳亢，后期多为阴阳两虚，或以阴虚为主，兼挟有风、痰、瘀。临证分为肝阳上亢、痰浊中阻、气阴两虚3种证型。章赛月等[12]强调瘀血与老年高血压病密切相关，瘀血是该病的一个客观存在、必不可少的证型；并认为老年高血压病宜分为肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、瘀血内阻5型。

2.2 中医证型客观化 根据临床症状、体征，再结合客观化指标，更有助于中医辨证分型。章赛月等[12]研究观察到，老年高血压病中医证型与多种影响因素（性别、年龄、职业、体质量指数、饮酒、吸烟、饮食习惯）密切相关，痰湿壅盛证男性高于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，肥胖者高于体态正常者，饮酒者高于不饮酒者，吸烟者高于不吸烟者，饮食偏咸者高于饮食偏淡者；阴虚阳亢证女性多于男性；肝火亢盛证体力劳动者多于脑力劳动者；饮食偏咸者易患阴阳两虚证[13]。邹襄谷等[14]研究发现，平均收缩压夜间下降率和尿微量白蛋白是老年高血压病产生血瘀证的重要影响因素；对比阴虚阳亢证与阴阳两虚证，发现阴阳两虚证更容易导致血瘀证产生。观察到阴阳两虚型平均收缩压和舒张压的夜间下降率低于阴虚阳亢型，而血小板α－颗粒膜蛋白－140、血管性血友病因子、纤维蛋白原降解产物、左室质量指数、颈动脉内膜－中层厚度和尿微量白蛋白均高于阴虚阳亢型。即平均收缩压夜间下降率越高，尿微量白蛋白越低，越趋向于阴虚阳亢诊断，反之，趋向于阴阳两虚诊断[15]。顾横强等[16]研究了老年高血压颈动脉硬化左室重构与中医证型关系，结果显示痰瘀组颈动脉中层内膜厚度较血瘀组明显，痰瘀组左室构型以向心性肥厚为著；说明老年高血压颈动脉硬化左室构型改变与痰瘀互结证关系密切，证实了高血压病靶器官损害多为中医痰瘀证的辨证理论。结果痰瘀组尿β2微球蛋白、尿微球蛋白、尿转铁蛋白升高较单纯血瘀组显著，说明老年高血压颈动脉硬化与尿微量白蛋白变化有密切关系，高血压肾病早期改变以痰瘀互结为主[17]。齐连芬等[18]观察老年高血压病中医证型与24 h动态血压变化之间的关系，在老年高血压中医证型分布中，血压昼夜节律消失程度依次为气阴两虚证＞瘀血阻络证＞痰浊壅盛证＞肝火亢盛证，收缩压升高幅度以此为肝火亢盛证＞痰浊壅盛证＞瘀血阻络证＞气阴两虚证。血压分布曲线呈非杓型者的发生率，气阴两虚证最高，其次为瘀血阻络证和痰湿壅盛证，肝火亢盛证血压昼夜节律基本存在。张丽娟等[19]研究老年高血压气虚血瘀证血液流变学及左室肥厚指标的变化，气虚血瘀组全血黏度、纤维蛋白原、血浆黏度显著高于非气虚血瘀组；室间隔厚度、左室心肌质量指数、左室内径、左室心肌质量显著高于非气虚血瘀组。赵泽红等[20]观察了高血压中医证型的分布与高血压分级、血压昼夜节律及心脑肾等靶器官损害关系，结果，阴虚阳亢和阴阳两虚证是血压昼夜节律异常的原因，非杓型者更易出现在阴虚阳亢和阴阳两虚型；肝火亢盛、痰湿壅盛型多见杓型血压。何皓等[21]的研究显示，在老年收缩期高血压（ISH）中医各证型中，颈动脉内膜中层厚度异常程度、动脉斑块检出率及血脂和血尿酸的代谢紊乱均以痰湿壅盛型最明显，中医痰证在老年ISH患者颈动脉粥样硬化发病中有内在的病理基础。

3 老年高血压的中西医结合治疗

3.1 按证型论治 田军彪等[22]观察到老年高血压患者常兼见瘀血症状，认为该病具有肾虚血瘀的病理特点，以补肾活血法为主，自拟补肾活血冲剂治疗老年高血压病90例，降压疗效满意，症状改善明显。李达任[23]认为老年高血压患者多体弱，肾阳不足，不能温化水液，水湿易于内困；加之久病入络，血瘀气滞，瘀血内停，脉络阻塞。自拟温肾利水活血汤配合依那普利治疗老年原发性高血压病，与单独使用依那普利组比较，在降压和症状改善方面，都优于后者。蔡家璧[24]认为老年人多元气不足，脏腑功能低下，不足以温煦推动血行，血流迟缓而致瘀，加之肾阳虚衰，寒凝生瘀，故血瘀贯穿老年高血压病程的始终，瘀血证型可独立表现，也常与痰湿、阴虚阳亢相兼并存，故用活血化瘀（以血府逐瘀汤为主）为主法，兼滋阴、温阳、补气、化湿治疗老年高血压病96例，总有效率为90.6%，并有效防止了脑卒中的发生。何泮等[25]观察到老年人多饮食不节伤脾、脾虚生痰；情绪不宁、思虑过度伤肝，木郁阳浮，肝风上冒清窍，发为眩晕，故自拟化痰安神熄风方治疗老年痰湿壅盛型高血压病30例，总有效率达80%，症状改善率90%。李思宁等[26]在临床使用洛丁新的基础上加服苓桂术甘汤加减治疗痰浊内盛型老年收缩期高血压，不仅降压达标，临床症状也改善明显。于雷等[27]用天麻钩藤饮加减治疗肝肾阴虚型老年高血压病59例，总有效率达88.13%。郑梅生等[28]从痰论治，用“玉夏稳压胶囊”（安徽省芜湖市中医院制剂室提供，主要由夏枯草、汉防己、玉米须、莱菔子组成）治疗老年痰湿壅盛型高血压病，与尼群地平组对照，治疗后两组血压均明显下降，且治疗组患者眩晕头痛、胸闷腹胀、心悸失眠、体胖乏力等症状的积分均明显降低，与对照组比较有统计学意义。

3.2 分型论治 熊上中等[29]将老年高血压（120例）分为肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰浊中阻及气虚血瘀五型，分别应用天麻钩藤饮、杞菊地黄汤合镇肝熄风汤、二仙汤、半夏白术天麻汤及黄芪赤风汤加减治疗，疗程4周～8周，总有效率90%。王娅等[6]将老年高血压病主要分为肝阳上亢、痰湿中阻和气阴两虚型辨证论治，分别采用平肝潜阳、清降利窍，益气化痰和胃、调达肝气和益气活血大法治疗，取得了良好疗效。

3.3 中西药联合应用 戴英等[30]在口服硝苯吡啶的基础上加用“补肾利水平肝汤”补肾利水、平肝降压，治疗老年高血压病患者40例，疗效优于单纯硝苯吡啶对照组。在利尿排钾、对抗外周血管阻力及保护肾脏、改善肾功能方面与硝苯吡啶有协同作用。魏乃宏[31]研究在口服卡托普利的基础上加服平肝益肾汤治疗老年高血压80例，总有效率81%，疗效优于单纯西药治疗组，总有效率60%，并证明中西药物合用，有降压、稳定血压和保护肾功能的作用。文继红等[32]认为老年高血压病的主要病机是气虚血瘀，为本虚标实之证，故对气虚血瘀证患者，在口服卡托普利同时，加用补阳还五汤加天麻、钩藤、杜仲、葛根、丹参，益气活血、化瘀通络、平肝降压，疗效明显高于单纯卡托普利治疗组，总有效率达93.33%。吴存莉等[33]用丹菊葛芩汤加减治疗老年高血压60例，有效率达98.3%，与硝苯地平缓释片对比，疗效相似；并可降低血脂、减轻神经系统症状。金龙等[34]用降压胶囊（由川牛膝、怀牛膝、天麻、夏枯草、枸杞子、川芎、地龙等组成，西苑医院制剂室提供）治疗老年阴虚阳亢型高血压病50例，总有效率达82%，疗效优于罗布麻胶囊，并研究证明该中药在改善临床症状、提高脑血流速度、改善血液流变学指标及升高血浆心钠素水平方面均优于对照组。张珊红等[35]用菊藤胶囊（平肝潜阳、活血化瘀，由菊花、钩藤、丹参、生杜仲、石决明、生牡蛎、泽泻、防己、炒酸枣仁、生甘草等组成，第四军医大学西京医院药剂科生产）治疗老年高血压伴左室肥厚50例，用药12周后，24 h平均脉压、白昼平均脉压、夜间平均脉压均明显下降；室间隔厚度、左室重量指数明显降低，左室舒张功能明显改善。除具有较好的降压效果外，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，提高红细胞变形能力，改善局部血液循环，有很好的改善高血压症状的作用。陈利群[8]在氨氯地平的基础上加用六味地黄丸合天麻钩藤饮加减滋阴潜阳，治疗阴虚阳亢型老年高血压患者60例，在降压疗效、24 h平均血压、改善血脂方面，治疗组均优于对照组。

4 问题与展望

对于老年高血压病的中西医结合临床研究和治疗，做了大量的工作，取得了一定的进展，但对该病的中医诊断和症候标准方面仍未统一规范。在辨证分型上大多数仍采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》辨证分型标准，没有针对老年高血压病这组特殊人群的发病及临床表现特点出台规范统一的分型。在治疗观察上，样本量小，研究设计大多数是采用在口服西药基础上加载中药的方法，缺乏双盲、严格随机以及安慰剂对照。观察治疗中所用西药大多数并非目前公认常用的一线降压药，与现行指南有勃，缺乏实用性和说服力，治疗观察疗程短，仍不能充分证明其长期的中医或中西医结合降压治疗是否能给患者带来长远获益。在对靶器官保护方面，也没有足够的指标和数据予以证实。笔者认为在老年高血压病的治疗方面，无论是降压，改善临床症状，减少降压药物不良反应，抑或在长期的靶器官保护方面，中西医结合均具有极大潜力。按中医“治未病”以及整体观理念，将防治前移，充分发挥丰富的中医非药物治疗，如气功、针灸、耳针、推拿等，并从中西医结合理论层层强化靶器官保护，以及以中医辨证指导，依中医证型及体质选择降压药物等多方面着手，或可优于单纯的西药治疗。今后需要开展大规模、多中心、前瞻性及长期的临床研究，进一步统一对该病病因病机的认识，规范中医证型，完善中医对诊断和疗效判定指标客观化、定量化；结合大量临床、实验研究资料，证实其远期疗效，尤其保护靶器官、减少终点事件发生等作用。开发出疗效确切、安全、方便、易于长期服用的中成药，并力争阐明其有效成分、药效、药理机制，为进一步提高老年高血压病防治水平作出应有贡献。

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