分期治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折临床体会

唐 晶 张俊杰 杭州市余杭区第三人民医院骨科 杭州 311100

姚新苗 浙江中医药大学附属第三医院骨伤科

我院自2007年5月—2011年2月,采取分期治疗的方法治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折25例，取得较满意疗效，报道如下。

1 临床资料

本组25例，男16例，女9例，年龄17～58岁，平均36岁；左侧14例，右侧11例；开放性损伤按Gustilo分型：ⅢA型9例，ⅢB型14例，ⅢC型2例；骨折部位：胫腓骨上段5例，中段11例，下段9例；致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤8例，重物砸伤7例；合并伤：颅脑损伤4例，腹腔出血3例，其它部位骨折6例。

2 治疗方法

2.1 手术方法 一期手术：均在受伤8h内开始实施手术。行外固定支架加负压引流技术治疗9例，行清创加外固定术治疗16例。术前完善相关检查，充分了解患者的全身状况，准确评估手术耐受性，纠正休克状态。在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下进行清创手术。严格按规范步骤进行清创，用3%双氧水浸泡并刷洗伤口2～3次，预防厌氧菌感染。根据伤口的情况必要时可适当沿肢体纵轴扩大伤口，以充分暴露伤口深部，剪除已撕裂或挫伤而失活的皮肤。在保留组织的完整性的前提下，彻底清除挫伤、撕碎和失去活性的筋膜、肌肉和肌腱;肌肉损伤切至切口渗血及钳夹有收缩为止;切除污染和受挫压的肌腱时以出现正常组织为标准，尽量保留肌腱以待二期手术。对污染严重的骨折端，可以凿除或咬除骨皮质0.5cm，用刮匙刮除污染的骨松质时需深达1cm，注意去除无组织联系或者失去活性的小骨片，尽量保留与周围组织尚有联系的小骨片，以减少骨缺损程度。清创完毕后再用生理盐水、聚维酮碘及3%双氧水溶液反复冲洗伤口。充分止血，在无张力情况下能直接缝合皮肤予以一起关闭伤口，然后进行外固定架固定。如创口处皮肤存在缺损，且骨、神经、血管等重要组织有外露，难以行一期直接缝合的，清创彻底后先用外固定支架固定，再裁剪与创面大小形状相似的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（武汉VSD），将其覆盖创面，缝合数针固定。用酒精纱布清洁创面周围再脱脂，再用干纱布擦干后用生物透性薄膜封闭创面，覆盖范围应超出创口边界5 cm以上，接负压和引流装置。

二期手术：未使用负压引流技术治疗的患者在清创外固定术后1周或者伤口拆线后1周左右进行内固定手术。使用负压引流技术治疗的患者在创面闭合伤口拆线后一周左右进行。改内固定手术时间为一期清创外固定手术后8～45天，平均19天。本组25例全部应用锁定加压钢板进行微创手术，根据骨折断端附近的软组织情况决定钢板放置于胫骨内侧或外侧。以骨折断端为中心，作6～8cm切口，尽量减少剥离骨膜，予以复位，透视证实胫骨复位良好、力线恢复后，潜行置入锁定加压钢板，导向器引导下钻孔并拧入锁定螺丝钉。骨质缺损者，行自体髂骨于骨折端缺损部位植骨，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，关闭切口。

2.2 术后处理 术后抗生素常规使用5～7天预防感染，清创外固定患者予以常规钉道护理，伤口及时换药处理，根据术后X线片的情况可酌情调整外固定架。对使用负压引流技术治疗的患者回病房后吸引管连接中心负压，压力维持在0.5～0.8 mPa，保持引流管的通畅，并注意引流量的大小。根据创面肉芽组织生长情况可选择直接缝合、创面植皮或皮瓣转移手术。若皮肤发生部分坏死需再次行清创加负压引流技术处理。

3 治疗结果

一期行外固定支架加负压引流技术治疗9例中，6例经1次负压引流技术治疗后采用直接缝合法创面愈合；有3例经2次或2次以上负压引流技术治疗后采用植皮法创面愈合。一期行清创加外固定支架固定治疗16例中，经过及时换药处理，伤口愈合12例，经过二次清创后创面愈合4例。25例中除1例存在严重血管损伤者行截肢术外，24例经过8～24个月，平均13个月随访，均达到骨性愈合，骨折愈合时间6～14个月，平均8个月。参照Johner-Wruhs评分标准[1]：优12例，良10例，可2例，差1例，优良率达88%。

4 讨论

4.1 高能量损伤软组织床保护的重要性 近年来，随着城市化、工业化的发展以及汽车的普及，高能量损伤致胫腓骨开放性骨折病例日趋增多。在处理此类骨折时，若不注重保护软组织床，选择合适的治疗方案，容易导致截肢等严重后果。目前骨科界所推崇的BO理论基本内涵就是在骨折复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大程度地保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。其核心宗旨是保护骨的血供。上世纪90年代，国外学者提出的损伤控制理论，主张损伤早期手术需尽量简化，避免实施复杂手术所造成的二次打击以及恶性循环，避免出现致死三联征，带来了治疗结局的改善。近年来该理论逐步在骨科领域得到推广，GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折一般都属于高能量损伤，按照损伤控制理论，早期的治疗原则是挽救生命，减少再损伤和二次打击。本组病例均在损伤控制理论和BO理论核心指导下进行治疗，早期手术及时谨慎关闭创面，外固定架简单有效的固定，最大程度地保护骨折局部的血供，尽可能少破坏骨折附近软组织，给软组织修复和骨折愈合提供良好的条件，加快骨折愈合，减少截肢和无功能肢体的发生。

4.2 分期治疗的必要性 开放性骨折是骨外固定架的使用指征之一，GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折一期采用钢板内固定，因要部分剥离骨膜和附近软组织，造成软组织再次损伤，容易导致感染、骨折延迟愈合、骨不连甚至截肢的发生，不符合BO理论的观点。由于胫骨具有软组织覆盖少、局部血运差等解剖特点，加之外固定架有兼顾创口及骨折两方面的优点，外固定支架便成为许多学者治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的首选[2]，但因GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折属于高能量损伤，软组织床严重损伤，贸然行内固定手术容易发生感染甚至截肢等严重后果，而使用外固定架固定后，部分患者创面仍然难以一期闭合，需要对软组织进行管理。骨折愈合和软组织的恢复可能需要较长一段时间，外固定架固定虽然给软组织管理提供便利，但可产生应力遮挡，单独长期使用外固定架，骨折不愈合率较高，待软组织条件许可后，二期改外固定为坚强内固定，有利于促进关节功能锻炼和骨折愈合，减少了骨折不愈合的几率。我们采用分期治疗，早期治疗宗旨是修复软组织，后期宗旨是骨折内固定，目标是达到骨折端力学及生物学环境的双重优化[3]。

4.3 关于改内固定手术时机的选择 本组改内固定手术的时机选择清创外固定术后1周或者伤口拆线后1周左右进行。未使用负压引流技术治疗的患者，一期清创术后1周左右，伤口无红肿无渗出，查血沉和C反应蛋白均在正常范围内，可早期行内固定手术；使用负压引流技术治疗的患者，伤口拆线或者创面愈合后，拆除外固定架同时更换小腿石膏，1周后复查血沉和C反应蛋白若在正常范围内，则进行切复钢板内固定手术。

通过对本组25例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折患者的分期治疗，我们体会，分期治疗是GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折比较理想的治疗方案，早期应用外固定支架，可使骨折端初步稳定，减少疼痛，有利于软组织的修复。但早期手术的原则是简单有效，安全关闭窗口，避免对软组织床造成再次损伤;二期微创原则下对骨折进行坚强内固定，能加速骨折的愈合，减少骨不连的发生，便于护理和功能锻炼，能显著提高患肢的功能。

[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983，（178）：7-25.

[2]王 弘.外固定器结合有限内固定治疗Ⅲ度开放性胫腓骨骨折[J].海南医学，2008，19（6）：37-38.

[3]龚伟华，朱振安，孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学骨科学分册，2004，25（4）：221.