改良结膜缝合术减少硅胶环扎术后结膜切口裂开疗效观察

施晓勤 赵 晖 浙江省余姚市人民医院眼科 余姚 315400

硅胶环扎联合外加压手术广泛应用于孔源性视网膜脱离的复位，该术式与玻璃体视网膜手术相比，有手术创伤小，并发症少的特点，且患者仍有二期行玻璃体视网膜手术的机会，故被广大眼科医师采用。但该手术方式术后术眼有结膜切口裂开情况，影响患者预后。我们在术中采用改良结膜缝合术，对硅胶环扎联合外加压术治疗孔源性视网膜脱离术后结膜切口裂开取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择本院1995年3月—2010年12月收治的孔源性视网膜脱离手术患者，共196例196眼，其中男103例103眼，女93例93眼；年龄16～72岁，平均（53.4±14.7）岁；病程 3～30 天。随机分为对照组 109例，男 59例，女 50例，平均年龄（51.4±15.3）岁，平均病程（10.3±8.0）天。治疗组 87例，男 44例，女 43例，平均年龄（52.6±13.7）岁，平均病程（9.1±5.2）天。患者单个裂孔＜1PD；如是多发裂孔，相对聚集于一个象限的相邻两个钟点内；裂孔位于赤道部水平。排除标准：严重影响中央视力的疾病：黄斑变性、裂孔、视神经萎缩、弱视等；既往有内眼手术史、暂复位视网膜；屈光介质混浊，如严重白内障、玻璃体积血等；增生性玻璃体视网膜病变分级≥C3级。

2 手术方法

手术前常规眼部检查，裂隙灯联合三面镜检查及间接眼底镜检查眼底，眼部B超检查观察玻璃体混浊情况，详细记录视网膜脱离的范围，裂孔的形态、大小、数目、部位，进行准确的裂孔和变性区定位。

两组患者均局部消毒，局麻后于3点及9点水平剪开球结膜，再沿角巩缘全周剪开球结膜，并在结膜下向后作钝性分离，在间接眼底镜下行裂孔定位，于裂孔区巩膜外冷凝。在除裂孔存在象限的其他三个象限的赤道部各作一个约3mm×4mm的巩膜板层隧道，取硅胶带穿过隧道及直肌肌腹作巩膜外环扎，取6mm×10mm带凹槽的定形硅胶块垫入裂孔区的环扎带下，并以5－0尼龙线将其固定在以赤道为中心的巩膜面。最后对照组行单纯球结膜间断缝合，治疗组缝合切口时先将部分赤道部的眼球筋膜缝于硅胶块前缘约2～3 mm的巩膜表层，即把硅胶块包裹起来后，再间断缝合球结膜。

3 结 果

对照组109例109眼中发生结膜切口裂开17眼（15.6%）。治疗组87例87眼中发生结膜切口裂开1眼（1.1%）。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨 论

巩膜环扎术作为经典的视网膜脱离复位手术，由于其手术损伤小，操作方便，手术时间短，至今仍应用广泛，但需严格掌握手术适应症[1]。

环扎术后结膜切口裂开的主要原因有：①球结膜切口张力过大；②球结膜切缘内卷，上皮愈合不良；③硅胶排异反应；④硅胶固定不牢固，滑脱等因素。巩膜外环扎术先后经历了以脐带、涤伦布、丝线、阔筋膜、硅胶作环扎材料的过程。医用硅胶具有质地柔软，富有弹性，刺激小的特性，术后可被纤维膜包裹，消毒方便，廉价。热硫化型在成品制作过程中又去除了某些对人体有害的可挥发性成分，具有很好的生物相容性。因此，硅胶材料在临床被广泛应用。但由于个体差异，少数人对硅胶接受能力差，会发生排异反应[2]。

笔者将所有球结膜切口裂开眼的病因分析后发现，未发现有结膜创口内卷或硅胶条、块固定缝线松脱等改变。所有结膜切口裂开18眼，切口裂开均位于有硅胶块加压的象限，而其他三个象限均愈合良好。其中对照组15例结膜切口裂开发生于术后6～8天，患眼无明显畏光流泪，球结膜轻度充血，玻璃体混浊未加重，考虑主要原因为结膜切口张力过大。对照组2例及治疗组1例结膜切口裂开发生于术后10～30天，患者有头痛，患眼畏光流泪、玻璃体混浊加重等改变；考虑到术后7～10天正处于激素减量阶段，以及硅胶拆除后结膜切口能很快愈合的现象，结合文献中有关发生硅胶排斥反应的报道[2]，笔者认为此3例结膜开裂的原因主要为硅胶免疫排斥反应。

虽然拆除硅胶后结膜切口能很快愈合，但由于视网膜裂孔需在术后4周才由视网膜色素上皮细胞及视网膜胶质增生而封闭[3]。过早解除巩膜外的外加压物的最大风险是视网膜再脱离，其发生率为3.25%~33%[4]。对照组17例早期结膜裂开患者中有2例于术后3周拆除硅胶后发生了视网膜再脱离，可能与此相关。

为减少因结膜张力过大引起结膜切口裂开，在缝合切口时先将部分赤道部的眼球筋膜缝在硅胶块前缘约2~3mm的巩膜表层，即把硅胶块包裹起来后，再缝合球结膜，可减少结膜创口张力[5]；术后1周双眼包扎，限制眼球运动，促进球结膜切口愈合。本组结果显示，结膜改良缝合方法避免了结膜切口张力过大，有效预防了术后结膜切口裂开，促进结膜切口的愈合，值得基层医院推广应用。

［1］黎晓明，王景昭.玻璃体视网膜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2000:160-161.

［2］左吉盘.视网膜脱离术后巩膜外加压物脱离［J］.中国实用眼科杂志，1995，4;250.

［3］孙心铨,吴乐正.眼科进展［M］.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1986：25.

［4］Smiddy WE，Miller D，Flynn HM.Sclaral buckle removal gollowing retinal reattachment surgery：clinical and microbiologic aspecta［J］.Ophthalmic Surg，1993，24：440-444.

［5］王睿，毕春吵，雷春灵.改良结膜切口行巩膜外垫压手术的临床观察［J］.国际眼科杂志，2009，9(4):779-781.