斑块状银屑病的非糖皮质激素疗法

范平 姜功平 张禁

(广州军区武汉疗养院温泉康复疗养区，437100)

斑块状银屑病在临床病例中不仅所占比例较大[1]，且由于皮损肥厚，治疗亦常感棘手。既往对此类病例常施以高效价糖皮质激素(以下简称激素)外用制剂，甚至系统应用抗肿瘤药或免疫抑制剂。如此虽可常见良效，但停止用药后皮损往往较快复发。近年来，一些报道使用若干非激素疗法，并且取得了较好的疗效，现结合我院实践概述如下。

1 维生素D3衍生物外用疗法

卡泊三醇和骨化三醇均为维生素D3衍生物，其能抑制皮肤角质形成细胞增生和诱导其分化，并具有免疫抑制和抗炎作用。治疗银屑病主要用于斑块状皮损，其疗效相当于中、强效激素。季素珍等[2]分别观察114例(卡泊三醇软膏组)和117例(骨化三醇软膏组)，均12周，结果疗效相当。但卡泊三醇软膏组局部刺激反应发生率明显高于后者，分别为11.2%和4.0%，P＜0.01。卡泊三醇软膏封包疗法较之常规外用疗法可以明显提高临床疗效，但局部刺激反应发生率也随之增加。董秀芹等[3]用左右肢体对照的方法，对55例采用1次/d封包疗法和2次/d常规外用疗法治疗8周，结果局部刺激反应发生率分别为15.2%和8.6%。

卡泊三醇软膏的局部刺激反应，可以用激素制剂联合使用来缓解。杨顶权等[4]以卡泊三醇软膏和卤米松乳膏按序贯疗法治疗40例，并与单用卡泊三醇软膏作对照，共观察6周，结果有效率提高，分别为82.5%和66.67%，P＜0.01。不良反应发生率则明显减少(5例和14例)，P＜0.01。

卡泊三醇软膏与强效激素外用制剂的序贯疗法，目前在国际上已被广泛应用。其提高疗效、降低不良反应的效果，提升了患者用药的依从性。但应强调，妊娠及哺乳期妇女、过敏者以及钙代谢失调者，应禁用或慎用维生素D3衍生物制剂。

2 他扎罗汀外用疗法

他扎罗汀是第三代维A酸制剂，可以选择性地作用于皮肤维A酸受体，能调节银屑病患者角质形成细胞的异常分化，减轻细胞增生并促进炎症消退。但他扎罗汀软膏或凝胶治疗银屑病具有起效较慢、局部刺激反应发生率较高的缺点，因此临床应用受到一定限制。然而近年来，这些缺点由于联合激素制剂应用而得到了明显克服。王宏瑾等[5]将他扎罗汀乳膏联合丁酸氢化可的松乳膏治疗35例，对照组仅外用他扎罗汀乳膏，共观察8周，结果前者有效率80.00%，后者为55.88%；不良反应发生率前者5.71%，后者23.53%。

3 吡硫翁锌外用疗法

吡硫翁锌气雾剂(商品名：适今可)主要成分为吡硫翁锌活化分子(ZPT)和甲基乙基硫酸钠。ZPT分子能调节表皮细胞分裂，抑制表皮细胞的过度增生，调节皮脂分泌，抑制组胺释放，减轻炎症反应；甲基乙基硫酸钠能增强吡硫翁锌的渗透作用，使其作用更为持久。一组28例的治疗观察，用派瑞松霜作对照，观察12周，有效率分别为96.40%和46.20%；不良反应发生率为10.70%和50.00%；随访12周复发率为42.90%和92.30%。上述3项指标分别比较差异均具有统计学意义[6]。

4 他克莫司外用疗法

他克莫司为大环内酯类药物，具有较强的免疫抑制作用。临床观察表明[7]，0.1%他克莫司软膏能减轻银屑病皮损浸润，减少鳞屑，减轻红斑和瘙痒；Ortonne等[8]随机应用0.3%他克莫司凝胶和0.5%他克莫司乳膏治疗124例，均每天用药2次，观察12周，结果PASI评分分别下降55.6%和50.0%，不良反应少且轻微。Carroll等[9]对30例患者分左右两侧进行比较观察，一侧用6%水杨酸凝胶，另一侧用他克莫司软膏联合6%水杨酸凝胶，观察8周，结果联合用药侧红斑、鳞屑及皮损浸润程度改善均优于对侧。但他克莫司在妊娠期和对本品及其他大环内酯类药物过敏时，应慎用或禁用。

5 角质松解剂封包疗法

对炎症较为明显、斑块表现处于进展期的病例，用5%松馏油软膏封包治疗；对静止期、退行期病例，用10%～15%松馏油软膏或10%～15%水杨酸软膏或10%～20%硫磺软膏(或其复方制剂)封包治疗，待肥厚症状缓解变薄后再改用5%松馏油软膏封包治疗，直至临床痊愈。每天封包持续的时间通常应不少于20 h，以保证药物吸收和作用时间的连续性[10]。此外，水杨酸制剂应用的面积不宜过大，时间不宜太长，以免发生中毒反应。

6 阿维A疗法

阿维A具有调节表皮细胞分化和增生等作用，临床实践表明其治疗银屑病有效，但安全性仍需进一步评价[11]。张敏等[12]将其与昆明山海棠合剂作为对照，治疗33例，同时两组均外用自制松馏油软膏，观察8周。结果两组临床疗效相当，PASI50有效率分别为64.00%和71.00%，PASI75有效率分别为36.00%和44.00%。认为阿维A治疗中、重度斑块状银屑病有效。

阿维A与某些疗法联合应用可以提高临床疗效。姜洪起等[13]将其与复方甘草酸苷联合治疗32例，与单用阿维A对照观察8周，前者总有效率93.75%，后者为75.00%，差异有显著性。孙力等[14]将其与他扎罗汀联合治疗86例，并与迪银片、维生素E联合蒽林霜组对照观察，共12周，结果总有效率分别为72.09%和31.40%，显示阿维A联合他扎罗汀对斑块状病例有较好疗效。栾贻银[15]将其联合中药煎剂(自拟活血凉血理气方)治疗64例，并与单用阿维A组作比较，结果有效率分别为93.75%和75.00%，副作用发生率分别为75.00%和100%。两组疗效和副作用发生率比较，均具有显著差异。

中国银屑病治疗指南(2008版)指出[16]，阿维A长期使用是安全的，无时间限制，治疗首选于泛发性脓疱型和红皮病型银屑病，与其他疗法联合可用于泛发性斑块状银屑病的治疗。但孕妇、哺乳期妇女及2年内有生育愿望的女性患者，严重肝肾功能不全者，高脂血症者以及对本品和维生素A过敏者，应禁用阿维A。

7 中医药疗法

斑块状病例其皮损常表现为静止期，亦可为进展期或退行期，但各期往往都不同程度地存在血瘀表现。因此辨证施治时，常以活血化瘀为主，或兼以清热凉血或养血去风。刘国海等[17]采用活血化瘀法，观察斑块状银屑病的疗效及血液流变学变化，两组各90例，均应用甘草酸二铵氯化钠(甘利欣)250 mL，每日1次静脉滴注，同时观察组加服具有活血化瘀、养血润肤作用的活血逐瘀汤 (桃花、红花、三棱、莪术、生地、芍药、川芎、丹皮、紫草、当归、何首乌各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g)，1剂/d。共治疗8周，结果观察组有效率78.80%，对照组58.90%，P＜0.01；观察组与对照组治疗前血液流变学指标比较，P＞0.05，治疗后比较P＜0.05；观察组治疗前后比较，P＜0.01。显示临床疗效与血液流变学指标的下降呈正相关，血液流变学指标下降越明显，有效率越高。

在中医药治疗中，中成药的使用较为方便，更易于为患者所接受。当前，复方青黛胶囊、银屑冲剂、雷公藤片、昆明山海棠片、清开灵片(冲剂)、甘草甜素片、郁金银屑片、丹参注射液、蝮蛇抗栓酶注射液、川虎宁注射液和黄芪注射液等均有应用，可供临床对症选择[16]。

8 物理疗法

近年来，物理疗法在银屑病治疗康复和预防中的作用及地位日益显现，其在临床实践中愈来愈受到医患双方的重视。当前临床应用的物理疗法主要有光疗法、温泉水疗、运动疗法、音乐疗法及生物反馈疗法等。

光疗法主要有UVA、PUVA、BB-UVB、NB-UVB和高能紫外线应用于临床，其中以PUVA和NB-UVB使用较为普遍且效果良好。NB-UVB治疗效果优于BB-UVB，而安全性上则优于PUVA[16]。304 nm中波高能紫外线是一种高密度紫外光束，能精确发射光线到皮损部位[18]，照射强度明显高于NB-UVB，因此治疗斑块状银屑病疗效优于NB-UVB。一组斑块状银屑病68例被随机分成两组，分别用304 nm高能紫外线和NB-UVB照射治疗，均观察6周，结果前者有效率88.24%，后者14.71%，P＜0.01[19]。

温泉水疗是治疗银屑病的有效辅助方法之一。我院温泉属于硫酸钙型高热泉，水量充沛，水温57℃，pH 7～7.4。水中主要含有氡、SO42-、HCO3-等20余种对人体有益的成分，属于医疗型矿泉。经测定曾被定名为“硫磺石膏泉”(1953年)和“氡泉石膏水”(1964年)。其理化性质对各型银屑病都具有治疗及康复调理作用[10]，临床应用显示出良好效果[20-21]。

运动疗法、音乐疗法及生物反馈疗法等，能改善血液循环，调整身心状态，调理免疫功能，增强体质，从而有利于促进皮损的消退[22]。日光浴、海水浴及治疗泥等亦可选择使用。

9 心理疗法

斑块状银屑病病例其病程往往较长。因皮损反复不愈不断地增生而日趋肥厚、硬化，从而对治疗产生抵抗。这种情况常使患者感觉无奈或绝望，诱使嗜酒、吸烟及熬夜等有害于健康的不良嗜好或生活方式增加，进而导致皮损更加趋于顽固难治[1]。因此，对患者指导正规治疗，强化心理治疗，清理其不良嗜好和不良习惯，对于调整其身心状态和改善临床症状是必须的。我们对一组1 839例患者进行心理调适，并在治疗前后采取焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行心理健康状况测评，结果治疗后，患者的焦虑或抑郁情况及临床症状均有明显好转[22]。

10 小结

斑块状银屑病的治疗常较棘手。当前，有效的局部非激素药物有卡泊三醇、他扎罗汀、他克莫司、吡硫翁锌以及传统角质松解剂等。系统用药则常用阿维A以及活血逐瘀汤等中医药疗法。泛发性斑块状病例的临床治疗宜局部治疗加系统用药，坚持合适的物理疗法及心理调适，能进一步提高疗效。

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