同步放化疗在肺癌合并慢性阻塞性肺病患者中的疗效观察

付占昭曹晓艳王欣孙晓东顾涛张庆怀姚薇曹军丽

(1.秦皇岛市第一医院肿瘤科，066000；2.唐山市工人医院肿瘤科，063000；3.秦皇岛市中医院，066000)

肺癌是慢性阻塞性肺病(COPD)常见的合并症之一，由于该类患者肺功能较差，且以Ⅲ～Ⅳ期为主，缺乏有效治疗措施，目前多以姑息对症治疗为主，预后差。为探讨局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)合并COPD患者更积极有效的治疗措施，我们对2005-06—2009-06我科收治的行同步放化疗的25例局部晚期NSCLC合并COPD患者的临床疗效和不良反应进行分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料 25例局部晚期NSCLC合并COPD的患者，男18例，女7例；年龄为56～70岁，中位年龄63岁；COPD病情：轻度15例，中度10例(COPD诊断标准符合中华医学会2002年制订的COPD诊治规范[1])；吸烟者21例，不吸烟者4例；鳞癌14例，腺癌11例；ⅢA期16例，ⅢB期9例；中央型肺癌13例，周围型肺癌12例；全部患者均由组织病理学证实。全部患者均为首次治疗，有可评价疗效的肿瘤观察指标，卡氏评分≥70分，治疗前常规检查血常规、肝肾功能、心电图、肺功能和胸部CT。

1.2 临床表现 全部病例均有不同程度的咳嗽、咳痰及喘息，其中咳血或痰中带血8例，声嘶2例，进行性胸痛10例。

1.3 治疗方法

1.3.1 三维适形放疗 患者取仰卧位，双上臂抱头，用热塑体膜固定体位，采用美国GE公司Prospeed S Fast CT扫描，层间距为5 mm，扫描范围自胸廓入口至肋膈角平面。定位扫描结束后将CT图像信息传输并转换至上海拓能公司Venus三维治疗计划系统计算机工作站，由两名放疗医生逐层描画出靶体积和关键结构并完成解剖影像的三维重建。根据CT扫描的肺窗影像勾画出大体肿瘤体积(GTV)，包括原发肿瘤及区域转移淋巴结(＞1.0 cm或＞3个的成束淋巴结)，临床靶体积(CTV)设定在GTV外6～8 mm，计划靶体积(PTV)设定在CTV外5～10 mm，采用4～6个固定野或非共面野，以95%等剂量曲线覆盖PTV，应用德国Siemens公司Primus H型直线加速器6MV-X实施治疗，DT 2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，处方剂量至50 Gy时，行第2次定位CT扫描，重新设计计划，继续放疗至处方剂量60 Gy时采用相同方法进行第3次CT扫描，缩野并对残存靶体积行加量照射，总处方剂量66～72 Gy。用剂量体积直方图(DVH)和等剂量线综合评价确定治疗计划。其优化指标包括：PTV接受处方剂量的百分体积数；PTV均匀性为处方剂量的±5%；PTV外重要器官最大剂量不大于处方剂量；关键器官不超过正常组织耐受剂量；总肺剂量和对侧肺剂量降至最低。

1.3.2 化疗 放疗期间每周的第1天予顺铂25 mg/m2行同步化疗。

1.4 疗效及毒副反应评定 放疗后1个月进行近期疗效评价及观察1、2年生存率。疗效评价按RECIST疗效评定标准，完全缓解(CR)：全部病灶消失，至少维持4周；部分缓解(PR)：缩小至少30%，至少持续4周；疾病稳定(SD)：介于PR和PD之间，持续4周；疾病进展(PD)：增加超过20%，或出现新病灶。临床有效率为CR+PR，临床受益率为CR+PR+SD。每周复查血常规，放疗结束时复查胸部CT，所有评价为CR及PR的患者自评价之日后至少4周后复查胸部CT。急慢性毒性观察包括血常规、肺、食管，血常规评价标准按照WHO毒性反应标准，肺及食管评价标准按RTOG标准。

2 结果

2.1 近期疗效 全部患者均按计划完成了同步放化疗，其中CR 1例(4%)，PR 8例(32%)，SD 11例(44%)，PD 5例(20%)，临床有效率为36%，临床受益率为80%。

2.2 生存率 本组患者1年以上生存者9例，生存率为36%，2年以上生存者6例，生存率为24%。

2.3 不良反应 25例患者出现骨髓抑制者20例，其中Ⅰ度骨髓抑制者9例，Ⅱ度骨髓抑制者10例，Ⅲ度骨髓抑制者1例；发生放射性食管炎者12例，其中1级10例，2级2例；发生放射性肺炎者6例，其中1级1例，2级4例，3级1例。

3 讨论

肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，近年来发病率和死亡率逐年增加。近年来研究表明，COPD气流阻塞的患者发生肺癌者远比正常气流者发生肺癌多[2]。单纯COPD患者与合并肺癌的患者在临床上均表现为咳嗽、咳痰、喘息等症状，无特异性的临床表现，因此易造成漏诊或是误诊，故患者多以Ⅲ～Ⅳ期为主，预后差[3-4]。COPD合并肺癌患者多数以老年为主，长期吸烟，肺功能差，手术不易耐受，术后并发症多，多数已不宜手术，化疗毒副反应重，故选择对症支持治疗者为多。因此选择一种相对疗效高、副反应小的治疗措施成为亟待解决的问题。

应用三维适形放疗技术可对高能射线束形状进行调整，使理想的射线剂量在人体组织内的分布形成与靶区三维空间体积形状相似的、剂量分布均匀的射线体积，有利于降低正常组织照射剂量从而提高靶区剂量[5]。有研究结果表明，NSCLC放疗过程中GTV有明显的变化，Fox J等[6]研究了22名接受常规分割放疗的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者，其中15名接受了同步放化疗，在放疗至30～50 Gy时进行了第2、3次CT定位，同最初定位相比，第2次GTV中位数减少了24.7%(－0.3%～61.7%，P＜0.001)，第3次GTV中位数减少了44.3%(0.2%～81.6%，P＜0.001)。Woodford C等[7]研究了17名NSCLC患者，30次常规分割放疗后GTV平均降低了38%(12%～87%)。因此在处方剂量达到50 Gy，即亚临床病灶得到控制后，根据患者病情，及时行第2、3次CT定位，并依据缩小后的肿瘤体积重新制定三维适形放疗计划，不仅安全地提高了靶区剂量，也对减少正常组织器官照射剂量和体积具有重要的意义。

放化疗同步治疗中的化疗可抑制放疗中肿瘤细胞的修复，降低了肿瘤细胞的再增生；化疗可促进肿瘤细胞同步化，使G0期细胞进入放射敏感的M期，提高放疗的杀伤力；化疗可提高细胞的氧合状态进一步提高放疗的敏感性；化疗本身的细胞毒作用对肿瘤细胞有独立的杀伤作用[8]；另外，因同步放化疗中化疗剂量相对较低，故在增加疗效的同时不至于增加严重的副反应。

本研究将三维适形放疗与化疗相结合，研究结果表明其临床有效率为36%，临床受益率为80%，具有较好的近期疗效，不良反应能够耐受，明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。其1年生存率为36%，高于金建强等[4]、陈虹[9]分别为28.6%、25%的报告，2年生存率为24%，与曾茄等[10]23.3%的报道相近。以上研究结果的差异可能与各研究组患者病理类型、病期、肺功能状况差异有关。总之，本研究提示同步放化疗为局部晚期NSCLC合并COPD患者提供了一种治疗模式，且不良反应能够耐受。但因本研究样本量较少，需进一步扩大样本量证实其治疗效果。

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