医学生临床实习教学方法探讨

石志红，李 宏，李飞燕

(西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重医学科，陕西西安 710061)

医学生临床实习教学方法探讨

石志红，李 宏，李飞燕

(西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重医学科，陕西西安 710061)

临床实习是医学教育的重要阶段。要搞好临床实习，应充分认识临床医学的实践性，注重培养医学生作为医生的责任感。通过引导学生用良好的方法管理病人，如“3W”的思维方式，利用临床实习现场教学生动、具体的有利条件，采用PBL教学辅以教学查房等方式，使医学生通过临床实习，巩固三基知识，养成良好的医疗作风和基本的临床思维能力。

医学生;临床实习;PBL教学

临床实习是医学教育最关键的实践阶段，也是医学生正式步入临床从一名学生成为一名医生的关键一步。这一角色的转变，对于大多数医学生来说都感到不容易适应。怎样帮助他们克服与患者直接接触时的惶恐、不知所措，建立良好的医患关系，帮助他们从书本中走出来，成为一名合格的临床医生，便是临床实习教学的重要任务。临床教学除了教师应逐步培养学生建立起作为一名医生强烈的责任感以外，还应高度重视培养学生临床实际工作能力和综合的临床思维能力。

而对于大部分学生而言，医学生涯中非常难得有这样的机会可以在大型的具有良好师资力量和教学优势的医院实习，见到众多的疾病种类，尤其是特殊、疑难、危重症;可以在各个关键科室进行基本能力、基本知识和基本技能的全面培训。因此临床实习的机会是非常宝贵的。但目前临床实习常常受到冲击，一方面部分学生希望通过考取研究生获得进一步深造的机会，另一方面即将毕业的学生面临就业的巨大压力，常常放弃实习四处奔波将较多的精力放在了临床实习之外，导致临床实习缺岗或人在心不在的状况[1-2]。简单的考勤制度无法从根本上改变这样的状况，必将导致实习及毕业生质量的下降，毕业生到新的工作岗位工作适应困难。同时受不良医疗环境及就业难度增加的影响，也导致部分医学生流失，这也是造成目前医疗资源补给不足的重要因素[3]。

要解决这样的矛盾，除了制度方面的改革之外，充分认识临床实习的特殊性、实习医师的特殊性，狠抓临床实习的技能方法成为改变现状的重要手段。

1 充分认识临床医学的实践性

医学是一门实践科学，必须在实践中认识、理解和掌握医学的基本理论和基本知识，在实践工作中掌握临床工作的技巧。强调实践是临床实习的根本，是提高临床教学质量的关键。每天抱着书本而不与患者接触的医学生，不可能成为优秀的医生。因此，应鼓励学生暂时脱开书本，积极参与各项诊疗活动，俗称“泡在病房里”，通过临床的实践活动来加深对医学基本理论的理解和掌握。而真正能“泡在”病房里的实习学生常常成绩优异或者在之后的执业医师考试及研究生入学考试中获得更加满意的成绩。

2 培养实习医师作为临床医生的责任感

临床实习医师在进入临床工作时，经常出现的问题是责任心差。无论是对患者及其家属、对教师或对其他医务人员均是如此。这是因为在临床实习之前，学生只需要完成自己的学习任务，而不需要对其他人负责，尤其是在不接触患者的前提下，谈不上对患者负责。进入临床实习后，大部分学生仍然认为，对患者负责是教师的事，而如果自己出现了什么失误，也是教师的责任。事实上，培养学生的责任感是关系到临床实习效果的重要因素。实习医师首先需要有责任感，才能有不断学习的动力。医学是一门实践性很强的科学，即便是经验丰富的老教授，也需要不断地更新知识，而更新知识的动力来源于对患者高度负责的态度。责任感要求我们对所说的每一句话、所作的每一件事都要负责，有了这个压力，就会不断地充实自己，才能更好地完成实习任务，踏踏实实的做好自己份内的每一件事，如值班、交班、查房、做记录、基本功训练等，真正达到实习要求。同时，有了责任感也为培养实习医师良好的医疗作风和严谨的工作态度奠定了坚实的基础。

培养责任感，一方面在于带教教师的言传身教，另一方面在于实习医师从思想上转变观念，即从思想上认识到实习医师的双重身份，既是学生更是医生，尤其在病人的眼里，同样是他们康复的依托。因此必须用医生的标准来严格要求自己。树立“一切为了病人”的思想，认真对待每一件事，按时准确地完成上级医师交给的任务，以主人翁的心态积极面对患者，面对各项医疗处置和操作，这样才有更多的耐心向患者宣传医学知识和治疗中应注意的问题等。

培养责任感也可以通过改变实习学生的角色来督促其完成，在一些医院及科室实习医师“住院医师化”的模式常常能收到较好的效果，是培养实习医师责任感的有效措施，值得借鉴。

3 引导学生用良好的方法管理病人

医学生在刚进入临床实习时，不了解临床上需要做什么，每日查房看什么，病人应该怎样管理，怎样把书本上所学的东西与临床实际联系起来。在临床基础理论教学时，教师按照教学的系统性，分系统、疾病进行讲授，每一疾病又按病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗的顺序进行讲授，而这样的讲授与临床实际情况距离较远。学生往往难以把课本中学过的疾病，和一个个活生生的患者联系起来。临床教师应正确引导学生用系统的、清晰的思路来管理病人。我们在临床上推行“3W”的思维方式，通过回答“3W”的提问，使学生熟悉患者的病情，并学会分析、推理、综合的思维方式。“what”即“什么”，此病人是什么病或存在什么问题，它可以帮助学生首先了解患者的疾病概况及目前存在的主要健康问题，这是学生通过感官采集临床资料的过程。“why”即“为什么”，为什么会出现这样或那样的症状或体征、实验室检查或器械检查的阳性或阴性结果，与临床诊断的关系如何?“why”常常由教师引导学生进行相关理论的复习、理解，并结合病人进行记忆。例如:有一患者右侧季肋区听到了一种特殊的声音，这时教师可让学生根据声音的部位、性质等说出这种声音的特点，从而回答“what”的问题，即这是一种什么声音，结合患者的临床病史特点、症状可判断为“胸膜摩擦音”。但为什么会产生胸膜摩擦音?从而帮助学生复习胸膜摩擦音产生的机制、听诊的部位及原因等，这样可以把书本上空洞、抽象的理论变得具体而易于理解，有助于学生记忆。第三个“w”是“how”，即怎么办，患者诊断明确时应该怎样治疗，而患者诊断不明时，围绕患者存在的问题，应该如何解决这些问题，如何安排其他必要的检查、进行怎样的治疗等。在临床实习的整个过程中，以“3w”贯穿在学习中，小到一个症状或体征，大到一个诊断，它可以帮助学生对所见及所学的知识有更深刻的理解。通过让学生进行“3w”的思维训练，使学生把书本的理论与临床实际情况紧密地联系起来，通过从理论到实践，再从实践到理论的反复联系过程，可深刻理解抽象、难记的理论知识，并且学会临床综合分析和思维方法。3W的学习方法与后面谈到的PBL教学有异曲同工之妙。

将教学过程融入到医疗工作的环节中可收到良好的教学效果，如结合患者病情进行的X线读片会、心电图阅读、疑难病例讨论会、典型病案分析及讨论会等，使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现、治疗和预防的认识，学到有益的思维方式和临床经验，开阔眼界，拓展思维，提高分析问题的能力。此外教学查房也为临床教学的重点内容提供了更好的平台，可充分利用这一平台完成重点专科疾病的诊治思路、要点的训练。医院的临床技能实验教学中心，更为广大医学生提供了最佳的实践环境，成为医学生进行基本技能操作训练的重要平台。

4 现场教学

临床实习是现场教学的最佳场所，利用生动、具体、可触、可感的现场示教，可以达到课堂教学无法达到的教学效果。鼓励学生自己动手作体格检查(某一部位)，教师可以指出检查中存在的问题，并加以现场演示和纠正;就检查到的体征让学生自己进行分析等。另外，训练动手操作能力，如四大基本穿刺，规定每个学生掌握穿刺的适应症、禁忌症，穿刺操作的规程及在此过程中可能发生的各种情况。以模拟人为基础强化训练操作过程，并在带教老师把关及严格指导下争取每人有临床实践操作的机会。刚接触临床的实习医生往往易于只抓住书本上的东西，而不主动与临床结合，或者面对患者，不知该如何把所学的知识与患者联系起来。教师可通过提问、启发思考、典型病例示教等方法，教会他们分析、综合临床症状、体征及相关检查的能力。充分利用现场教学的有利条件，把书本知识与临床紧密的结合，把课堂搬到病房，可收到良好的学习效果，以加深对临床基本知识、基本理论的理解和对基本技能的掌握[4]。

5 问题导向式学习及教学

所谓问题导向式学习(problem based leaning)，即通过提出问题、寻找答案、解决问题的思路，逐步完成教学过程中的主要关键点，加深学生对某些理论难点的理解和掌握。PBL教学可以是教师就患者存在的某个症状、体征或某种异常表现提出问题，通过现场的提示、引导学生或让学生自己寻找线索等方法得出答案，再将问题、线索、解决方案连贯起来，逐步形成缜密的思维程序的方法。

同时PBL教学的另一种形式也可以是学生就学习或见习中存在的某些问题，向教师提问，由教师通过现场教学，结合某一具体的患者进行解答。PBL教学使教学过程中的各个方面，均成为教学的主动方，尤其是对学生而言，让学生成为教学过程的主角，可以增加学生参与临床教学的兴趣，充分调动其积极性，增强其应变及解决临床实际问题的能力，针对性强，可收到良好的教学效果[5]。

6 辅以系统讲授

医学生在进入临床实习前的4年中，多采用“灌输式”的教学方法，即针对某一疾病或病理生理过程进行系统的教授。进入临床实习后，学生常常面对不同的患者，这些患者有着千变万化的症状和体征、各种各样的检查单、相互矛盾的检查结果，常常会混淆学生的基本概念和理论，他们渴望通过鲜活的病例，对自己的所学进行系统的复习，以加深理解，这时可以采用系统讲授的方法来解决。系统讲授可以利用现场教学的方式，在患者的床旁进行，通过对患者各方面资料的复习，教师可针对某一症状或疾病进行系统的讲授。这种讲授几乎涵盖了诊断学、内科学等多门学科就此症状或疾病的全部大课内容，但由于充分利用了临床实习的生动和实践性，能收到较课堂教学好得多的效果。此外，教师还可以通过平时的提问，了解学生们存在的共性问题，而以教学查房的形式进行病案分析、讨论和系统内容的讲授。在讲授中应注意渗入近年来理论或试验研究及临床研究的新认识、新观点和新进展，不仅弥补教科书中某些内容偏于陈旧，更重要的是让学生了解认识的动态螺旋式发展的特点，培养学生主动摄取知识的能力，不断学习更新知识的观念和热情。

总之，临床实习教学是医学教学至关重要的一环，而这一阶段的医学生有着较丰富和扎实的理论基础及参与临床实践的迫切愿望。因此，临床实习教学是临床实习医生巩固基础理论、基础知识、基本技能，积累初步的临床经验，汲取大量信息的最佳阶段，也是临床实习医师形成良好的医疗作风、医疗品德和基本的临床思维能力的关键阶段，充分重视和加强临床实习教学的水平，对提高住院医师的诊疗水平及其临床工作能力，为社会提供大批受群众欢迎的合格医师，将起到非常重要的作用。

[1]胡 佳.浅析临床医学生实习与考研、就业之间的冲突与对策[J].中国社会医学杂志，2010，12(6):346 -347.

[2]杨继勇，吴淑娴，向 俊.对大五医学生重考研轻临床实习的几点思考[J].当代经济，2010，10(下):122-125.

[3]徐凌凡，沈 慧，余皖婉，等.医学临床实习生实习质量下降影响因素的探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011，10(4):98 -99.

[4]张 洁，李雅莉，杨 侠，等.呼吸科实习医师临床实践能力培养的途径[J].西北医学教育，2011，19(1):192-194.

[5]刘旭东.以问题为导向的教学方法在骨科临床教学中的应用[J].医学信息，2011，8:4112-4113.

On Teaching Methods of Clinical Practice for Medical Student

SHI Zhi-hong，LI Hong，LI Fei-yan
(Respirtory and Critical Care Department of First Affiliated Hospital，Xi’an Jiaotong Medical College，Xi’an 710061，China)

Clinical practice is an important period of medical education.In order to improve clinical practice，It should be fully aware of the practical features of clinical medicine，focusing on training medical students a sense of responsibility as a doctor.To cultivate students’good management of patients，such as“3W”way of thinking，the use of clinical practice on-site teaching vivid，specific favorable conditions，the use of PBL teaching and didactical clinical consultation will consolidate three basic knowledge and develop a good style and basic medical clinical thinking skills for medical students through clinical practice.

medical student;clinical practice;PBL teaching

G642.44

A

1006-2769(2012)02-0414-04

2011-11-25

石志红，女，西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重医学科副主任，副主任医师，博士，主要从事COPD、肺癌等呼吸系统疾病的诊断与治疗。