八年制医学生内科学临床实践能力的优化

胡晓霞，徐晓璐，吕书晴，陈 洁，宋献民

(第二军医大学长海医院内科学教研室，上海 200433)

八年制医学生内科学临床实践能力的优化

胡晓霞，徐晓璐，吕书晴，陈 洁，宋献民

(第二军医大学长海医院内科学教研室，上海 200433)

八年制医学教育是中国医学教育的最高层次，目前正处于试行阶段。八年制培养的医学生应具有较强的临床实践能力。但由于八年制学生时间短、任务重，对其临床实践能力的系统性培养有一定难度。通过对第二军医大学八年制医学生临床基础和临床科研能力的培养模式进行分析探讨，期望能对八年制医学教育学制改革提供一些有益的信息。

医学教育;八年制;临床实践能力

临床医学教育作为医学高等教育中的重要组成部分，其培养标准及教学质量直接关系到医疗服务质量及人民群众的身体健康。我国传统临床医学的培养方式比较注重医学科学基础知识的传授，以教师的课堂授课为主，和国外临床教育有明显差距。自2004年起，为促进我国医学人才培养与国际接轨的步伐，国内12所医学院校陆续设立八年制临床医学专业。随之而来的，如何相应提高培养标准和教学质量，使八年制临床医学毕业生真正完成精英教育，已成为高等医学教学改革所面临的新的重要挑战。

1 现行八年制医学生临床实践的缺陷

临床实践体系。八年制医学教育实施专门化人才培养，基本按照“科学基础+医学基础+医学临床”的教育模式。延长的学制主要向基础理论倾斜，临床实践教育存在一定缺陷，八年制毕业生在临床思维和临床技能方面往往不能达到住院医师规范化培训的水平。而教学医院又缺乏能力将其毕业的八年制医学生全部纳入本院的“住院医师规范化培训”系统，因此八年制医学生在临床实践方面存在较大缺陷。以第二军医大学八年制专业目前实施的“2+2+4”模式为例，医学基础教育结束后安排4年临床实践，本意使学生以充足的临床经验为平台，开展有针对性的临床科研，但学生进入这个阶段后，无法立即胜任住院医师的工作，磨合期较长。此外，在八年制医学生的临床实践过程中，教学内容和学生对临床思维的认知水平不平行，教学方法随意性大，不能充分发挥学生的能动性。

考核体制。目前学校八年制学生的临床实践考核方法包括:阶段考核、出科考试和毕业考核，但这一体系大多是建立在五年制本科生的教学基础上的改革，并无针对八年制医学生的考核体系。不仅考核内容的深度、广度不足，对临床实践能力的考核更是流于形式。因此作为衡量学生临床实践能力的考核体系，也需要随着教育工作者认识的深入不断优化，趋向合理和全面。

2 从内科学入手加强八年制临床实践教育

根据学校八年制临床专业提出的“以创造力为导向，临床能力为核心的综合能力培养”的培养目标，勿庸置疑，八年制医学生临床实践能力的培养至关重要。内科学是临床医学的基础，以内科的临床实践教育为突破口，举一反三，能够为其他学科的临床实践教学改革提供有参照意义的范本，改革成果有助于医学素质整体水平的提高。具体的内科临床实践教育改革方法，国内可供借鉴的经验不多，但都提示医学教育必须立足于提高学生兴趣和增加其学习时间投入，两者缺一不可。现有的教学方法是前人经验的积累，适用性稳定性较好，教学改革不宜全盘颠覆，宜从共性问题入手，逐步调整，同时兼顾师资培养。因此，我们在前人工作基础上，结合多种教学方式，进一步优化和整合，并探索新的考核方法，最大程度发挥其优势，适应八年制学生的需要，提高教学效能。

3 国外医学生临床实践现状

如何提高医学生临床实践效能，一直是国内外医学教育同行专注的热点。综观近年来各高校临床教学模式探索结果，比较成形的当属问题教学法(PBL)和案例教学法(CBL)。在国外和我国香港地区，PBL方法在临床教学中应用广泛，香港大学医学院临床教学中95%采用PBL法［1］。而国内PBL教学尽管关注度非常高，但真正采用PBL教学的院校和课程比例不高。结合本校现状，八年制学生人数相对较少，管理相对集中，有条件优先实施PBL教学。

CBL法教学近年来被国内普遍认同和采用，对培养现代医学生的能力训练有重要的作用。CBL教学对于临床教学有很好的可操作性，它的核心是案例，案例的好坏、教材是否合适、师资力量是否到位都直接关系到这门课的成功与否。由于CBL要求学生有相当的临床理论知识，教师对教学的投入较传统教学方法大，所以目前在临床教学中真正采用CBL教学的还不多。

4 新多元化教学法是对临床实践模式的整合和优化

新多元化教学法是指在教学过程中将多种教学法有机结合，灵活运用，做到多种教学方法优势互补，协同发挥作用的一种教学方法。其核心在于多种方法的有机结合和灵活运用。具体的实施方法是:①将临床病例和临床技能归类，分为不同知识点;如贫血的诊疗，人工气道的建立等;指导教师根据不同年级学生的现有水平及知识结构，以教学大纲为核心，将教学内容划分为若干个小问题，配合相应的临床病例，分层次进行学习;②分站式学习。是新多元教学法的基础。主要目的是将看似复杂和凌乱的教学内容，通过目标设定和集约合成的方式组成多个模块，以分站授课指导方式实施教学，突出特定环境、场景下教学实践内容的基本要点，达到让学生学以致用的目的。在内科临床技能培训的过程中，尽可能将操作上有关联的内容整合在一起，让学生在学习中比较异同。比如，将环甲膜穿刺，气管插管，气管切开以及呼吸机的使用整合在一起，分四站依次向学生传授，既可以使学生掌握不同情况下建立人工气道的方法，也可以使学生了解开放气道后人工辅助呼吸的使用，更加贴近临床实际，并将相关知识有机的结合在一起。又如我们可以胸穿、腹穿、腰穿、骨穿整合在一起，既有利于教学的组织，又有利于学生比较不同穿刺之间的异同和注意要点，同时也便于考核和实施。③CBL。是新多元教学法的核心。CBL是一种以病例为基础，以学生为主体，以教师提问为导向，以启发式教育为方式，以培养学生的能力为教学目标的教学方法，其精髓在于发挥案例和临床问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。比如，在《人工气道的建立》一课的授课中，主要是按分站模式化方式进行授课，每个学生经过所有四站的学习后，有了一定的知识积累，再采取了CBL教学法，组织学生以组为单位，根据设定病例情景，选择建立人工气道的方式并进行操作，操作中采用合作式教学法，加强学生针对实际问题进行独立思考、判断和临床决策的能力，激发学生学习的积极性。④PBL，PBL是新多元教学法的出口。经过前面分站学习、CBL等教学后，最后采用PBL进行总结和深入。学生有了知识准备，并结合临床病例，此时已有自己的见解。此时采用PBL教学法，才能真正起到以问题为导向，学生为主体，教师引导为主的作用。学生在讨论和病例分析中再次强化认识，畅所欲言，提出不同见解。最后由教师对争议较大的疑难问题进行详细分析，同时对学生的发言进行点评。

5 迷你临床演练评估(Mini-CEX)是“以考促学”的最佳方法

由于我国没有规范统一的临床能力考核评估体系和量分标准，国内医学院校都根据自身实际情况而采用不同的医学生临床能力考核评估体系。为了使临床能力的评价客观准确，应该将临床能力考核贯穿于临床医学教育的整个过程，定期对学生的临床能力进行评价和考核，使能力训练寓于培养之中。采用Mini-CEX方式对学生进行考评［2］。相比于目前现行的八年制学生考核形式，具有以下优势［3］:①考核内容全面。目前的临床考核重在考核受试者的采集病史、体格检查和诊断治疗决策等临床技能，但在考核中会受到时机、场地和病人病情的限制。Mini-CEX考评不受场地和时间的限制，可广泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等多种环境，有利于全面考评学生在不同情境下实际的临床处置能力。②简便易行，不影响临床工作。目前的临床考核每人次约需用时2h，需要考官和受试者在指定时间到指定地点进行，通常还需事先安排病人，占用考官和受试者的大量时间。Mini-CEX考评用时短(约20－30min)，无需特殊设备，随时可以进行，受试者在完成例行临床工作的同时接受主治医师的评量和反馈，减轻了考官和受试者的负担。③以考促学，实现教学相长。Mini-CEX较传统考核最大的不同是增加了“实时反馈”这一环节，让学生能当场知道自己的不足之处、需要如何改进，反馈阶段等同于一次“一对一教学”，学生印象深刻，教学效果好。同时，实行Mini-CEX的过程，临床教师也会检验自己诊治病人时是否符合原则，实现教学相长。

在前3年采用Mini-CEX考核的基础上，临床学习的最后1年采用“临床拓展考核”的形式。临床拓展考核的考核对象为有一定临床知识的高年级医学生。由各专科教授组成考核组，从临床病例入手，先考核病例相关知识点(集中)，再从该病例出发，提问涉及内科的各个专业(分散)，最后对学生的临床知识和思辨过程进行深入提问(深入)。只有通过建立这种先集中再分散最后深入，进行综合、客观的评价，才能科学、公正反应学生在临床实践中的临床思维养成以及是否具有相应临床能力。

6 新临床实践模式整合和优化的意义和价值

在目前的八年制学生教学中，虽然也采取了多种教学模式，但结构散乱，缺乏系统性，学生在临床实践中处于“自学”状态。新多元化教学法应用的最终目的是提高教学质量，促进学生理论水平和实践能力的提高。采用新多元化教学法的意义在于:①八年制学生的在临床实践的不同阶段，对临床问题认识深浅不同。结合这一认知规律，对教学内容进行合理重组，将临床技能和临床病例分析放在第5学年和第6学年，为后期的临床实践打好基础;把有了一定临床知识才能完成的病例分析放在第7学年和第8学年。通过重组，能使学生在学习中及时获得成就感，又能感受到自身存在的不足，成为其发挥主观能动性，继续进取的动力［4］。②多种教学模式的重新组合。近年来，我们已在不同层次学生的临床教学中采用了PBL、CBL等教学手段。但毕竟还是较浅层次的实践，未实现真正意义上基础与临床知识的整合和学科间的交叉融合，不一定适应长学制的培养要求。其次，学生进入临床学习后，需要较长时间的磨合。既往教学中按照教学进程，对不同的症状学进行PBL或者CBL教学，但往往此时，学生的临床背景和理论知识还不能起到主导讨论的程度，这样学生成主导反而变成了教员占主导地位，违背了新教学模式的初衷。③新临床能力考核体系的实施有助在实际操作平面公正评估学生的临床能力。一个相对公正、合理的评价体系也是调动教学双方主观能动性的重要因素之一。采用Mini-CEX模式和临床拓展考核，在学生进入临床学习的不同阶段进行不同不同侧重点的考核，由点及面，再由面及点，适合长学制学生的考核［5］。通过这样的考核形式，能避免学生成为“会写会说不会做”的“低能儿”，也可以避免一些本不该发生的医疗纠纷。

［1］O’Neill PA.The role ofbasic sciences in a problem- based learning clinical curriculum［J］.Med Education，2000，34(8):608，613.

［2］Malhotra S，Hatala R，Courneya CA.Internal medicine residents’perceptions of Mini-Clinical Evaluation Exercise［J］.Med Teach，2008(30):414－419.

［3］Iasya G，Susan S.Evaluating competence in medical students［J］.JAMA，2004，291(17):2143-2151.

［4］Eugene C，Nancy J，Elizabeth B.Enhancing clinical skills education:University of Virginia School of medicine’s clerkship clinical skills workshop program［J］.Academic Medicine，82(7):690－695.

［5］Johnston T，Boohan M.Basic clinical skills:don’t leave teaching to the teaching hospitals［J］.Medical Education，34(9):692－699.

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0614－03

2012－02－02

第二军医大学长海医院教学改革项目(CHJG2011020，CHJG2011011)

胡晓霞(1979－)，女，博士，主治医师、讲师，主要研究方向为血液病的教学和医疗。

宋献民