ICU患者肠道菌群失调的研究进展

赵祝芬 综述 钱传云 审校

（昆明医科大学第一附属医院 急救医学部，云南 昆明 650032）

重症医学的诞生是近代医学模式向着专业化、现代化转变的重大体现及飞跃，重症监护病房（ICU）也因此应运而生。入住ICU的患者病种多样、病情凶险且发展迅速，往往需要较长时间的镇静、镇痛，禁食以及联合应用抗微生物治疗，导致多并发症，从而给诊断和治疗带来阻碍，本文仅就ICU病人肠道菌群失调的相关问题进行综述。

一、肠道菌群失调概述

人体实为由自体细胞与微生物细胞共同组成的超生物体[1]，其中肠道为应激的中心器官，也是多脏器功能障碍的始动器官[2]，肠道内微生物数量与种类最为庞大，约为1014个、上千种，以细菌为主。即使目前生物科学技术日益趋于完善，但仍有超过70%的肠道微生物不能被分类[3]，因为认识的局限从而导致临床工作的困难。

1．肠道菌群分类及作用：人体对营养物质的消化与吸收，药物代谢，免疫调节，生命因子的产生等一系列重要生命活动，均依赖着肠道细菌的参与。其按需氧条件可将肠道细菌分为需氧菌和厌氧菌。按细菌与宿主的关系，将其分为三类：⑴有益菌，如双歧杆菌、消化球菌等，在肠道内占绝对优势且对宿主有益的细菌；⑵条件致病菌，如大肠杆菌等，在肠道特定位置以及肠道微生态平衡时对人体为无害的，一旦脱离肠道环境或宿主免疫力下降等特定条件下，就会变为具有侵袭性的致病菌；⑶病原菌，如变形杆菌、假单胞菌等，也称过路菌，不会在肠道长期定植，一般不会致病，但如果数量超出人体能够代偿的水平，便可致病。

2．肠道菌群失调分类及分度：肠道菌群失调可分为定位转移、自身感染及比例失调（分三度）：一度为肠道菌群在组成与数量上发生异常，只引起轻微的临床症状；二度为比例失调后呈持续菌群失调状态，临床上多表现为慢性炎症。三度为肠道正常菌群大部分被抑制，临床上表现为急性症状。

二、肠道菌群失调机制及表现

1．定位转移：正常肠黏膜屏障主要分为机械屏障、化学屏障、微生物屏障和免疫屏障四个部分，食物纤维不足或禁食达48H[3,4]、组织灌注不足[5]、肠粘膜通透性增加[6]均会使屏障结构及功能的完整性遭到破坏。严重时可导致肠道菌群的定位转移、内毒素易位、引起全身感染，甚至继发多器官功能衰竭[7]。ICU患者中常见的重症胰腺炎、长期肠外营养、术后禁食、感染性休克等均可由于上述症状引起肠道菌群失调。常表现为在原发性基础上出现的腹泻、腹痛、发热、恶心、呕吐、低蛋白血症等。因此，积极及时的处理原发病，早期合理应用肠内营养[8]、生长激素[9]可恢复肠粘膜屏障的完整性，预防肠道菌群失调。

2．自身感染：自体抵抗力降低到一定程度，可发生肠道菌群失调，表现为自身感染，如原发性腹膜炎甚至脓毒血症。目前已有大量报道证实一部分原发性腹膜炎是由于免疫力降低造成了肠道细菌自体感染引起的。ICU中大多数患者年龄偏高、免疫力极度微弱，肠道中双歧杆菌减少、产气荚膜菌增加，至免疫力进一步减低的同时内毒素产生和吸收增加，恶性循环。这种自身感染起病隐匿，缺乏早期诊断的敏感和特异性指标，一旦发病难以控制，给诊断和治疗带来困难。因此给予足够的肠内营养和提高患者的抵抗力是相辅相成的，对预防肠道菌群引起的继发性感染有着重要的临床意义。

3．比例失调：肠道菌群比例失调也可称为肠道菌群交替症[10]。实为肠道正常菌群失去了对金黄色葡萄球菌的制约的平衡关系，继而损害肠道粘膜，引起的伪膜性肠炎。好发于慢性消耗性疾病、术后、曾经或正在长期使用抗生素、激素、抗代谢药的患者。表现为急性水样便，无臭味。其无臭味的原因即为大肠杆菌的缺失，无法分解肠内容物从而产生吲哚。因此符合上述情况便可诊断为肠道菌群失调[11]。长期应用抗生素导致的菌群交替症易可导致造血功能障碍和免疫力降低[12]。ICU患者因病情需要，常需长期、联合使用抗生素。因此有效、合理使用抗生素是预防该病的关键。一旦发现应及时停药，不能停药的重症患者可补充原籍菌制剂。

三、肠道菌群失调诊断标准

参考《肠道菌群粪便涂片检查图谱》中粪便涂片诊断肠道菌群的理论和基础[13]，根据菌群种类、数量和比例分为三度。每例患者连续检测2次或2次以上阳性，可确诊为肠道菌群失调。

四、临床常见肠道菌群失调症状类型

1．葡萄球菌性肠炎[14]：多见于长期应用抗生素(四环素类、氨苄青霉素等)、肾上腺皮质激素和进行肠道手术的老年患者或慢性病患者。

2．白色假丝酵母菌性肠炎[15]：是肠道菌群失调症最常见的一种。多见于瘦弱的婴儿、消化不良、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、长期应用抗生素或激素的患者。

3．产气荚膜梭菌性急性坏死性肠炎[16]：产气荚膜梭菌所产生的β霉素可引起急性坏死性肿瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮质激素等情况下最易发生感染。

4．摩根菌属肠道感染[17]：变形杆菌在一定条件下可为条件致病菌，如普通变形杆菌、奇异变形杆菌、摩根菌属均可引起食物中毒与腹泻。

5．铜绿假单胞菌肠道感染：铜绿假单胞菌为条件致病菌，常为继发感染,在婴幼儿、老人、某些恶性肿瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮质激素等情况下最易发生感染。

6．肺炎克雷伯菌肠道感染：当机体抵抗力降低或其他原因，正常寄生在肠道的肺炎克雷伯菌可引起感染，特别是小儿的严重腹泻。

五、肠道菌群失调症的治疗

1．全身支持疗效：对施行大手术患者，手术前注意补充营养，亦可肌注丙种球蛋白以提高机体免疫机能。有研究表明，溃疡患者肌注入免疫球蛋白可使结肠内乳酸杆菌和双岐杆菌增加，某些条件致病菌减少。

2．病因治疗：如由于巨结肠，胆囊炎引起的肠球菌过度繁殖；维生素缺乏造成的肠球菌减少或消失；小肠蠕动过快而引起的酵母菌过多等，都必须祛除去这些原因，然后再扶持正常菌群，方能奏效。

3．调整菌群治疗。

4．饮食调整：发酵性腹泻应限制碳水化合物；腐败性腹泻应限制蛋白质的摄入。增强肠黏膜的局部防御屏障功能，防止细菌易位，增加纤维食物。

5．停用抗菌药物：立即停止原抗生素，应根据菌群分析以及抗菌药物敏感试验，选用合适的抗生素以及抑制过度繁殖的细菌，从而间接扶持肠道繁殖不足的细菌。此外还可采用广谱抗菌药物将肠道细菌大部分消灭，然后再灌入正常肠道菌群的菌液以使其恢复。

6．活菌制剂：目前常用的活菌制剂有嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳杆菌、芽胞乳杆菌、分叉乳杆菌、粪链球菌、大肠埃希菌、类杆菌和枯草杆菌等。其中以分叉乳杆菌制剂疗效最好。枯草杆菌制剂疗效也较好，其疗效机制可能是由于该菌是需氧的，降低肠腔氧化还原电位,支持厌氧菌（类杆菌、乳杆菌）生长，从而间接扶植了正常菌菌群。用乳酸链球菌制成的乳酶生，临床广泛应用效果亦好。适用肠道正常菌群中繁殖不足的耐药株做成制剂，以利定值，亦是调整肠道菌群失调的有效方法。目前最新的生物制品丽珠肠乐（回春生胶囊）为双岐杆菌活菌制剂（bifidobiogne），据研究表明该制剂具有屏障作用、控制内霉素血症作用、营养作用、抗肿瘤作用、免疫增强作用、抗衰老作用等。

7．菌群促进剂：口服菌群促进剂，亦可达到扶植正常菌群的目的。如用乳醣扶植大肠埃希菌，用叶酸扶植肠球菌，儿童常用分叉杆菌因子促进分叉乳杆菌生长。

8．健康人大便滤液灌肠：每克正常人粪便中有109～1011个细菌，是结肠内的常驻菌群，可构成人体对外袭菌的定植能力，形成防止外部细菌定植的屏障，具有重要的防御能力[18]。健康人新鲜粪便滤液保留灌肠，可以增加患者肠道内缺少的菌群。健康人检查：被指定健康人要进行肝功能、乙肝表面抗原、大便常规等检查。检验结果均正常才能使用。方法：健康人（母乳喂养小儿粪便更佳）大便约20g，加生理盐水150ml～200ml搅匀，用无菌纱布把渣子过滤，一般过滤3次。把滤液倒入一次性灌肠袋中，进行保留灌肠，每次保留半小时以上。视临床表现情况而定，每日1～3次。

9．中药：⑴丹参，有研究表明，丹参可减少了自由基的产生，改善微循环，减轻肠粘膜细胞和血管内皮细胞的损伤，降低肠粘膜的通透性，减轻水肿，丹参还能通过提高组织对缺氧的耐受力及抗氧自由基作用，巩固机体免疫力，减轻细菌易位[19]。丹参除有治疗细菌易位功效外，所含的丹参酮对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及结核杆菌均有抑制作用。⑵大黄，对创伤、休克和感染等引起的细菌易位有较好的临床应用价值。其作用机制可能是改善肠粘膜供血、减轻肠粘膜酸中毒、对抗氧自由基损伤及细胞因子和炎性介质的作用，促进肠粘膜修复和更新等[20]。⑶承气汤，包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，主要用于治疗不同类型的阳明腑实证。大承气汤：大黄12g、芒硝9g、厚朴和枳实各15g。厚朴、枳实水煎，后下大黄、芒硝。小承气汤：大承气汤去芒硝，且三味同煎。调胃承气汤：大黄12g、甘草6g同煎，后下芒硝12g。三承气汤均能显著降低大肠杆菌菌量。其中大、小承气汤均能降低肠球菌菌量，对双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌菌量也有一定程度的降低作用。调胃承气汤能够显著增加双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌的菌量，因此，对于恢复肠道菌群失调有意义。另外，三承气汤均能显缩短排便时间，增加排便量[21]。大承气汤不但能恢复菌群比例还能保护肠道粘膜屏障、抑制肠道细菌易位和减轻内毒素血症的程度。

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