30例妊娠合并子宫肌瘤的临床治疗体会

浦 念

（宣威市中医医院 云南 宣威 655400）

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，育龄妇女发病率为20.0%～25.0%，40～50岁妇女发病率最高。近年来子宫肌瘤逐渐年轻化，且由于晚婚晚育、高龄分娩、体检频繁、超声普及、剖宫产率上升等因素，妊娠合并子宫肌瘤的发病率也有上升趋势，达到0.3%～2.6%[1]我院自2008年4月～2012年4月共收治妊娠合并子宫肌瘤的患者共计30例，采用剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术，取得了满意的治疗效果，现将治疗体会进行总结，报告如下。

临床资料 选择2008年4月～2012年4月我院收治妊娠合并子宫肌瘤产妇30例作为研究对象，年龄19～37岁，平均26岁，诊断以术前B超检查及术中探查确诊，术后标本均由病理学检查确诊均为子宫平滑肌瘤，未发现肉瘤变性。其中，肌瘤直径小于5cm者23例，大于5cm者7例；肌瘤个数1～6个不等。

手术方法 剖宫产术中根据肌瘤类型同时行相应的子宫肌瘤剔除术。带蒂的浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附着处剪断蒂，将肌瘤摘除，连续缝合肌瘤基底部；无蒂浆膜下肌瘤及肌壁间的肌瘤，先予0.9%N.S10ml+垂体后叶素6U分点注射于肌瘤基底部，沿肌瘤纵轴切开表面，以组织钳牵拉肌瘤，钝性+锐性分离剔剥出肌瘤，纵行切开子宫浆膜、子宫肌层及肌瘤包膜，钝性+锐性分离并剥出肌瘤，较大血管予缝扎止血，用1号可吸收线自基底部“8”字缝合，再褥式缝合浅肌层。对于黏膜下肌瘤，则将肌瘤及包绕肌瘤的内膜一并切除，剪除多余包膜。连续缝合深肌层，褥式包埋浅肌层。

结 果 全组30例均恢复良好，无1例行子宫切除和腹腔内出血及宫腔感染等严重并发症。术后均经过半年随访，B超复查没有阴道子宫感染、残存肿瘤、子宫肌瘤复发现等并发症。

讨 论 关于子宫肌瘤的病因目前不确切，其发生可能与女性性激素相关。研究认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。娠期激素分泌大量增多，可使肌瘤迅速增大，发生红色变性，但实际观察并非如此。尹林[2]等报道：妊娠早期，仅有一部分发生显著变化，妊娠期中期，直径2.0～5.0cm的肌瘤多保持不变或有所增大，直径5.0～14.0cm的肌瘤大多逐渐缩小，妊娠晚期多数肌瘤大小保持不变或有所缩小。肌瘤对妊娠的影响与肌瘤大小及部位有关。妊娠合并子宫肌瘤始终是产科常见的高危因素之一，目前其处理意见仍不一致：有学者认为应尽可能保守治疗，避免在妊娠期行肌瘤剜术。有人认为妊娠时子宫肌壁供血丰富，术中易出血妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围组织界限不清，手术难度较大；且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理，如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术为宜。更有学者认为剖宫产同时剔除肌瘤，可以免受再次手术的痛苦，减轻心理及经济负担。

通过对本组病例的研究，我们倾向于剖宫产同时行肌瘤剔除术的观点。总结理由有如下几点：①大量文献报道剖宫产同时行肌瘤剔除术是在临床上是可行的，1次手术同时解决2个问题，避免了2次开刀给患者带来的伤害。②妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术时的术中出血量以及手术难度均无显著差异。③在剖宫产术中按患者具体情况有选择性的同时进行子宫肌瘤剔除术，避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫复旧，不仅减少了患者产后出血，还可降低产褥感染率，阻止肌瘤继续发展[3]。④妊娠合并子宫肌瘤在妊娠期易发生胎膜早破、胎位异常、产道梗阻及子宫收缩异常等情况，使剖宫产率升高。剖宫产时子宫肌瘤剔除是必要的。⑤剖宫产同时行肌瘤剔除术能有效降低子宫肌瘤的复发率可使近90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免2次手术，甚至切除子宫。郁菌华总结妊娠合并子宫肌瘤剔除后长期随访结果表明，其复发率为30.4%，单发肌瘤复发率为47.6%。复发需行子宫切除者为12.8%。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产时剔除肌瘤最大的优点是避免2次手术，减轻患者的医疗费用负担，避免不必要的手术创伤及心理压力。因此，也特别适合广大基层医院推广使用。但是，应掌握好适应证，当肌瘤位于子宫底部或前后壁血供不甚丰富部位，肌瘤直径小于5cm，同时无合并严重并发症或产后出血高危因素时，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除是安全的。而当肌瘤直径大于5cm，血管丰富部位或很难暴露的肌瘤（如子宫下段或宫颈，阔韧带），由于失血量过多，止血困难，且易损伤输尿管，不主张剖宫产时行子宫肌瘤剔除术。

［1］ 曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2003:1824-1827．

［2］ 尹林．妊娠合并子宫肌瘤90例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(5)：3685-3686．

［3］ 胡金华．剖宫产术中对合并子宫肌瘤临床处理分析[J]．临床和实验医学杂志，2008，7(8)：134-135．

［4］ 郁菌华.子宫肌瘤剔除术154例临床分析[J].中华妇产科杂志，1984，19(2)：78.