经口气管插管患者非计划拔管的因素分析

郝彩琴 王欣然 李瑞英

机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。机械通气已经被广泛应用于临床抢救中，但在有创机械通气中，较为常见的严重并发症之一是气管插管非计划性拔管(unplanned tube ex traction，UEX)。国内外对于UEX的定义有不同的提法:任何意外发生的或被患者有意造成的拔管[1，2]。UEX指未经医护人员同意患者将插管自行拔出或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落，又称意外拔管[3]。国外的一些前瞻性研究表明，其发生率占所有气管插管患者的3% ～16%[4]和4.2% ～8.3%[5]。国内的一些医院的研究报道为 5.4% ～15.5%[6－9]。UEX是一种护理意外。发生UEX 的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡[6]。因此，对UEX的发生因素进行分析有着重要意义。

国内一些研究指出，疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因[10]，占自行拔管的 38.1%[11]。自行拔管中悲观、绝望等心理问题占 9.6% ～31.0%[10，11]。未采取适当有效的肢体约束也是常见造成UEX的原因之一。因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占 UEX患者的16.8% ～90.32%不等[6－9，12，13]。但文献中对于各种因素导致的 UEX 并未进行量化的分析，如医护人员判定患者自行拔除气管插管可能与约束问题有关，但并未调查患者在自行拔管时的约束状态。医护人员应采用相应测量工具，来评价发生UEX的患者拔管时的约束状态。因此，本研究采用回顾性研究的方法对43例经口气管插管患者非计划拔管的原因进行量化分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选择于2007年1月～2011年4月在我院ICU经口气管插管并发生非计划拔管的患者43例，男30例，女13例。年龄5～84岁，平均(62.26±18.71)岁。非计划拔管后患者仍需机械通气立即再插管者25例(58.14%)，另外18例(41.86%)患者病情稳定未再插管。

1.2 研究对象的纳入标准 (1)入住ICU病房。(2)发生UEX的患者。(3)出现拔管行为，被及时制止的患者。

2 研究方法

(1)不良事件报告单。包括患者的一般资料(性别、年龄、文化程度、诊断);发生UEX的详细时间，人工气道类型及建立时间;导管的固定方式;是否应用镇静药物;有无陪护;UEX发生经过;拔管原因(如患者用手拔管、咳嗽吐出、固定松脱、翻身牵拉等)及原因分析;患者受损程度;处理措施等。(2)病案室存档的病历。包括患者的一般资料、病程记录、治疗及护理等详细的内容。(3)约束问题中的分类。无需约束，未给予约束。(4)痰液的黏稠度分为三度。I度(稀痰):如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接口内壁上无痰液滞留;II度(中度黏痰):痰液外观较黏稠，吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净;III度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。

3 结果

3.1 经口气管插管患者非计划拔管的直接原因(表1)

表1 经口气管插管患者非计划拔管的直接原因

3.2 约束问题与非计划拔管的关系(表2)

表2 约束问题与非计划拔管的关系

3.3 痰液的黏稠度与非计划拔管的关系(表3)

表3 痰液的黏稠度与非计划外拔管的关系

3.4 患者疾病类型与非计划拔管的关系(表4)

表4 患者疾病类型与非计划拔管的关系

4 讨论

UEX如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因[14，15]。发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25%[4]。患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等，引起急性缺氧，甚至循环骤停[16]。无论出现哪种情况，均可危及患者生命。国外有研究显示，与计划性拔管相比，UEX发生后插管再插率明显增高[3，17]。发生UEX后可延长患者机械通气的时间，并延长患者住重症监护室的时间和整个住院时间[6]，相应的治疗费用也会增加。同时，住院时间的延长和频繁置管给组织造成损伤，均增加了患者感染的机会，从而会使院内感染率有所增加[18]。UEX患者若处置不当还可能引发医疗纠纷[18，19]。

4.1 约束与经口气管插管患者非计划拔管的分析 约束在机械通气中可以有效地阻止患者拔管，对UEX的发生有重大意义。本研究中因约束问题导致拔管的患者占总拔管人数的51.16%，在总人数中所占比例最大。约束问题可以根据患者疾病特点、当时情况分为无需约束、拒绝约束、挣脱约束、带约束、未给予约束而导致拔管，其中带约束拔管的患者所占比例最大51.16%，其次为挣脱约束的患者，占20.93%。这两种情况与约束的松紧度、位置不当等未采取有效的肢体约束有关。有时患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，于是未给予手脚约束导致UEX的发生。本研究中未给予约束患者占总人数的13.95%;部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[12，20]，本研究中此类患者占总人数的9.30%;对肌无力、昏迷躁动、麻醉未清醒、言语表达不清的患者或夜班护士工作疏忽而未对患者加以约束，导致拔管[9，20，21]在本研究中为 4.65% 。

4.2 气道问题与经口气管插管患者非计划拔管的分析 气道问题在引起UEX的因素中占相当比例，气道问题可以分为:(1)喉痉挛。大多数是由于呼吸道分泌物黏稠，咽喉部分泌物过多刺激引起，有时在吸痰或放置口咽通气道时诱发[22]。(2)痰痂阻塞。本研究中痰液黏稠度为Ⅱ度者占95.35%，Ⅰ度者占4.65%[23]。由于呼吸道黏膜分泌物多且黏稠，而气管插管的管腔较小，导致痰痂阻塞气管插管下口，此时吸痰时吸痰管不能插到有效深度，拔出气管插管后可见痰痂阻塞气管插管下口[24]。

4.3 患者疾病类型与经口气管插管患者非计划拔管的分析

本研究中患者疾病类型可分为普通外科、神经外科、血管外科、神经内科、呼吸内科、心脏科六类，神经内科和呼吸内科各有12例发生，各占总数的27.91%;心脏科有9例发生，占总数的20.93%;普通外科有7例发生，占总数的16.28%;神经外科有2例发生，占总数的4.65%;血管外科有1例发生，占总数的2.33%。患者疾病类型不同，非计划拔管的发生率也不同，其中神经内科和呼吸内科较其他疾病非计划拔管的发生率明显偏多。

5 结论

综上所述，经口气管插管患者非计划拔管的相关因素中约束问题引起拔管的患者占最大比例，带约束拔管的患者最多;其次为挣脱约束拔管的患者;气道问题引起拔管的患者中痰液的黏稠度中Ⅱ度较Ⅰ度占更大比例;患者疾病类型中UEX在神经内科和呼吸内科的发生率较高，因此在护理经口气管插管患者时应采取与这些相关因素相对应的护理措施以减少UEX的发生。

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