不同质量控制方法对减少动脉血气标本采集量的影响

陈 然 李硕丰 胡晰杨 李少泉 张培花 于文双

ICU的患者常合并各种急慢性失血，同时，因病情危重，需频繁采血进行实验室检查，大量的诊断性失血可以加重患者贫血程度或促成贫血。贫血可增加危重患者心脏相关疾病的发病率和死亡率，还可对呼吸系统及代谢功能产生不良影响。有研究显示[1]，诊断性失血多的患者50%后续需要接受输血治疗，因此，针对ICU危重患者的诊断性失血及血液保护方面的研究已引起广泛关注。为了有效地减少诊断性失血量，我们在动脉血气分析的标本采集中采用了不同的质量控制方法，并对两种方法的效果作了比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院重症医学科及外科系统的3个ICU病区为研究地点，每个病区均有4个护理轮流值班组，人员相对固定，每组2～3名不等。各组凌晨分别由1名固定护士负责血液标本采集，共12名护士纳入本研究，均为女性，年龄24～36岁，平均30.5岁。ICU工作时间2～13年不等。学历:大专7名，本科5名。职称:护士2名，护师7名，主管护师3名。为保证结果的客观性，减少人为因素的影响，对各组护士均未进行研究内容告知。

1.2 方法 研究分为两个阶段，第一阶段开始前1 d，分别由科护士长对2个病区(A组和B组)的全体护士进行诊断性失血的相关培训，时间约为10 min。培训内容:(1)床旁动脉血气分析采集的血液标本量0.5 ml就能保证实验室检查的准确性。(2)抽取过量血液是一种浪费，而且是导致ICU重症患者贫血的重要原因。培训后利用10 min时间集体讨论关于ICU诊断性失血对危重症患者的危害。另一个病区为对照组(C组)，对该组护士不进行相关培训。培训后第2 d，由2名观察员分别记录A组、B组、C组各4名护士连续3周的动脉血气分析的血液标本采集量，并在记录中随机抽取20个/名(共240个)的标本数据。第二阶段在A组和B组中进行，研究开始前，将两组第一阶段所使用的动脉血气针规格由3 ml更换为1 ml，继续由2名观察员分别记录标本采集血量，在记录中随机抽取20个/名(共160个)的标本数据。在两个阶段研究中，除第二阶段更换动脉血气针规格外，各组护理人员、数据记录员以及床旁血气分析仪均保持不变。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料以(±s)表示，采用多组间的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两个阶段各组间标本血量的比较(ml，±s)

表1 两个阶段各组间标本血量的比较(ml，±s)

注:P ＜0.01

第一阶段(n=240) 第二阶段(n=160)组别A 组B组C 组1.33 ±0.33 0.74 ±0.15 0.88 ±0.25 0.69 ±0.16 1.38 ±0.35—

3 讨论

贫血是ICU危重症患者的常见问题，国内外多项研究表明，诊断性失血是其中重要的原因之一[2－5]，所造成的失血量从日平均(55.5 ±32.2)ml～(10.9 ±4.7)ml不等。诊断性失血量的多少与几个方面有关:(1)疾病严重程度。ICU患者病情越严重，需要的检测项目和干预手段就越多，诊断性失血量相继增多。(2)有创血流动力学监测。置有动脉导管及深静脉置管的患者，诊断性失血量较未置管者显著增多[2]。(3)采血操作的规范性。曾经有多项研究尝试减少诊断性失血，有人将小儿采血试管应用于成人，并与常规试管比较，可减少42%的诊断性失血量，不过，在成人ICU中应用儿科试管的比例仅有10%[6]。减少诊断性失血的另一种方法是应用密闭采血系统采血，使初始的血样重新注入患者体内，可使失血量明显减少[7，8]。使用经皮脉搏氧饱和度监测仪代替血气分析[9]，将测量呼气末二氧化碳用于辅助脉搏氧饱和度监测[10]等监测技术的进步也能不同程度地减少危重患者失血。

教育手段是临床中影响护士习惯的常用策略，但国内研究未见将教育手段与其他干预措施进行比较。为了有效地减少危重症患者的诊断性失血，并比较不同质量控制方法的效果，首先对护士进行相关教育来影响护士的采血行为，结果发现，在A组中实施培训后，并没有使采集的标本血量有效地减少，而在B组则明显减少了标本血量，相同的教育手段对两组护士产生了不同的效果。本研究中各组护士有着大致相同的经验水平和学历层次，并且对正在进行的研究均不知晓，这种结果的产生可能与不同病区间的长期工作习惯有关，另一种可能是不同人群对教育的回应不同，也从一个侧面表明教育手段对结果的影响存在不确定性。有学者[11]认为，教育手段对医护人员的影响仅是短期效应，有的还可能出现相反效果。Wallace研究显示[12]，教育手段虽然在临床工作中应用较多并很受欢迎，但并不是最有效的影响医护人员习惯的策略。在第二阶段，将两组第一阶段所使用的动脉血气针由3 ml更换为1 ml后，A、B两组采集的标本血量均明显减少，由于A组的下降空间较大，所以标本血量减少的幅度比B组更为明显。Berman等[11]认为，有效影响医护人员习惯的方式排名依次为临床工作的简易化(79%)、试验项目的应用(73%)、协议和准则(52%)。本结果表明，对于减少血气标本的采集量来说，更换血气针的措施更能够限制标本采集过程中的随意性，相比于实施教育手段效果更好，这种结论可能与许多影响医护人员习惯的临床问题相关联，比如在两种医疗器械和护理方法的选择上，其影响意义是深远的。

综上所述，动脉血气针规格由3 ml到1 ml的更换有两方面意义:第一，有效降低了血气分析的标本采集血量，减少了诊断性失血，使输血需求相应减少，因此可以降低患者的医疗费用及输血风险。第二，本结果表明，减少用于血气分析的血液浪费，简易有效的措施比教育手段对结果的影响更可靠。

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