大剂量应用附子务必要久煎

林娟 徐君 黄秋云

附子为毛茛科乌头侧根(子根)加工品，其性味辛热、有毒。具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿的功效，有辛热燥烈走而不守的纯阳之性。上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里扶阳祛寒之要药。

附子是温阳之要药，其临床疗效被历代医家所公认。近年来，附子超大剂量的应用更拓宽了其临床应用范围，同时也为某些疑难重急症的治疗带来诱人前景。如在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血压、冠心病、风湿性心脏病及心脏传导阻滞等，均有很好疗效。

现代药理研究证明，附子中的主要有效成份乌头碱、次乌头碱和中乌头碱等，毒性很大。据文献报道，乌头碱口服的中毒剂量为0.2mg，致死量为3～4mg。附子中毒最小剂量为10g，最大剂量为250g，这可能与辩证用药、中药配伍、炮制煎煮及个体差异等有关。

附子大剂量应用已有很多个人经验，但还没有成熟、可靠的标准。临床上有些医生因其毒性而不敢应用或用之不当，反致中毒。附子的合理用量是多少？古籍记载不尽相同，历代度量衡错综更迭，后世医家的解释也莫衷一是。药典规定熟附子内服量为3～15g。近现代医家多用量较少，一般不超过20～30g。火神派医家则不然，吴佩衡、范中林、祝味菊、卢崇汉等人用附子40～50g属家常便饭，超过60g时亦屡见不鲜。山西名医李可打破常规，普通寒证用20～60g，亦有80g以上者，用于急救或重证则突破100～200g，可谓大刀阔斧，常有雷厉风行之效[1]。2008年始，我院也有个别医生应用附子超过常规用量（淡附片用量30～200g，黑附片15～100g）。为了保证用药安全，我院主任中药师黄秋云院长曾带领中药临床队伍同超量使用附子的临床医生进行讨论研究，做了相关的协调工作，同时从剂量和煎煮时间两方面对中药附子的急性毒性展开试验。

1 试验材料

1.1 试验样品 为了客观地观察动物的中毒症状，采用了盲法送样，即送样时样品只标编号（A～H），实验结束时再揭盲各样品的药物浓度和煎煮时间。八个样品均为50ml/袋，由福州市中医院提供。附子饮片：淡附片，四川产，批号：08112702，生产日期：09.2.2。

1.2 试验动物：小白鼠，昆明种，180只，♀♂各半，18～22g，由福建省医科所动物实验室供应。

2 试验方法

试验用小白鼠，20只/组，♀♂各半，设正常对照组和8个样品组。动物禁食给水12h后，各组均按0.4ml/10g.bw(最大容量)灌胃给药，正常对照组灌给等量生理盐水对照。给药后，仔细观察动物出现毒性反应的症状、时间、死亡时出现的症状和时间。每日记录饲料消耗量，每3d称体重1次，连续14d。

3 实验结果

3.1 试验小鼠的体重变化 各组体量增长无明显差异。

3.2 各样品的毒性反应和动物的死亡情况(见表1、表2)

表1 样品情况

表2 各组动物毒性反应和动物的死亡情况

4 讨论

为了保证药物的安全有效，根据附子炮制原理对双酯型生物碱水解反应进行考察，控制水解条件，以使双酯型生物碱水解为单酯型生物碱[3]。

上述实验的结果与文献资料相符，附子的毒性反应与剂量、煎煮时间密切相关，煎药时间尤为重要。现代药理研究表明，附子水煎后双酯型生物碱水解成单酯型生物碱，毒性明显降低而中毒的性质相似，再进一步水解为相应的醇胺乌头碱、中乌头碱和次乌头碱，毒性降低更明显，且作用性质也与母体化合物不同[2]。附子中的毒性成分双酯型生物碱（如乌头碱等）不稳定，经加热水解成亲水性较强的单酯型生物碱后,其毒性仅为乌头碱的1/200，再进一步水解成氨基醇类生物碱-苯甲酰乌头胺，其毒性再次降解到乌头碱的1/2000。这可解释为什么样品C与样品D、E、F的剂量均为10g/kg，样品C煎煮时间短为30min,实验动物出现中毒死亡，而相同剂量的其他三个样品，煎煮时间较长（60min、120min、180min），动物未出现中毒和死亡。样品G、H给药剂量加大到20g/kg，实验中观察到动物出现短暂活动增加，随后恢复正常，但也未见中毒死亡，这也与煎煮时间较长有关。因此，为了保证药物的安全有效,根据附子炮制原理对双酯型生物碱水解反应进行考察，控制水解条件，以使双酯型生物碱水解为单酯型生物碱[3]，是很有必要的。

我院超量应用附子的专家在临床应用中也总结出了这样的经验：由于炮制方法不同，淡附片的毒性明显较黑顺片小（故其使用用黑顺片用量最多到100g，用到60～100g时，要求务必煎煮2h；而用淡附片最多用到200g，用到100～200g时，要求务必煎煮2h）。为保证用药安全，院内规定使用黑顺片量60g以上时，务必煎煮2h以上；而用淡附片量100g以上时，务必煎煮3h。

鉴于此，我院决定将超量附子处方的煎煮交由院方代煎。具体程序是医生开方后，药房审核如发现超量退回医生重审后签名，药房由专人负责超量附子处方调配、审核后，煎药也由专人负责煎煮。药房根据每天附子的总用量由专人配方审核后送煎药房由专人煎煮3h后，量取总体积数，计算每15g附子相当的体积数并登记，药汁置冷藏柜保存，保存时间不超过7d。超量附子处方药需做好标识后送煎药房，煎药员根据方中附子用量加入相当量的附子煎煮液同它药一同煎煮。

诚然，附子的毒性还受药材产地、质量、加工炮制、中医症型、配伍、患者体质等因素的影响，但久煎是其大剂量应用附子的可靠保证。

[1]鞠诣然.应用大剂量附子临床治验举隅[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(5):140-141.

[2]梁汝圣.附子毒性辨证研究[J].吉林中医药,2008,28(7):526-527.

[3]吴平.附子生物碱提取分离与水解规律研究[D].成都中医药大学硕士论文,2009.