硬膜外自控镇痛用于晚期癌痛治疗

都伟

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共观察晚期癌痛病人18例，其中男性10例，女性8例。其中6例为肺癌骨转移，5例骨盆及下肢骨肿瘤患者，5例直肠癌，2例胰腺癌。以上患者均为经过病理诊断确诊的晚期癌症病人，均失去手术机会或术后复发、转移、浸润，均疼痛剧烈，已使用强阿片类药物，同时副作用较大。同意长期硬膜外置管者。

1.2 方法 首先行硬膜外穿刺置管术。穿刺位置依病变位置而定，应高于病变位置感觉神经平面1～2个椎体。行侧入法穿刺成功后，向上置入导管3～5cm，再将导管通过离穿刺点10～15cm的皮下隧道引出皮肤,采用缝针结扎固定硬膜外导管,连接一次性镇痛泵。在无菌条件下，将药液注入一次镇痛泵内，泵内药液浓度依患者具体情况而不同。一般浓度为每次0.125%布比卡因250ml加入吗啡（用量根据术前患者疼痛时间、程度、用量调整。一般为0.1mg·kg-1·h-1)、氟哌利多。并锁定每4～6ml/h，每次追加注液量为2ml，最小注药间隔时间为20min。应耐心向患者及家属讲明镇痛泵用法和注意事项，直至完全掌握。对6例带管回家继续治疗的患者，医生定期随访。所有患者穿刺部位每周换药一次。更换镇痛泵时以酒精浸泡管路接头，无菌操作下配制药液连接管路。及时解决患者疑难问题，争取达到最好疗效。

治疗效果调查采用国际上通用的0～10患者疼痛自测法，其表达的具体意义：0为无任何不适感觉，10则表示你所能想象的最痛苦感觉。具体数字应由患者在充分理解的情况下独立填写。

2 结果

经过PCEA治疗，患者疼痛全部缓解。其中11例达到基本无痛,患者正常的日常活动不受影响。另5例肺癌骨转移患者疼痛减轻程度达60%，只需每日加服强痛定30～60mg即可。2例胰腺癌患者疼痛减轻50%，仍需服用强痛定60mg每日3～4次。以上患者均停用阿片类药物，各项副作用大为减轻，增强了其治疗疾病的信心。导管保留时间为25～310d。导管无脱出。无局部及硬膜外感染症状出现。统计学结果表明：经PCEA治疗后患者疼痛症状缓解明显(P＜0.01)，见表1。

表1 18名晚期癌痛患者PCEA治疗前后疼痛程度变化自测表

3 讨论

癌痛是造成癌症晚期患者痛苦主要的原因之一。在此阶段患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者合并有剧烈疼痛。对于晚期癌痛的治疗方法较多,PCEA止痛是目前国际上对于癌痛的一种普遍治疗方法。这种止痛方法是在硬膜外麻醉的基础上发展而来的，最大优势在于很少的药物剂量可以达到最佳的治疗效果，最大限度地减少药物不良反应；该途径给药时，药物的作用时间较其他方法均延长，适合于需要长期维持治疗的应用[1]。此次观察最长带管时间为310d。阿片类药物在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超级化而发挥镇痛效应。椎管内注入药物后作用于相应节段的阿片受体上，阻断向中枢传导的通路，同时吗啡与受体结合，激发内啡肽释放而产生镇痛作用。抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，血浆中去甲肾上腺素浓度降低，痛阈提高。局麻药作用于细胞膜的Na+通道内侧，抑制Na+内流，阻止动作电位的产生和传导，从而产生麻醉作用，阻断神经的传导作用，抑制或消除机体对疼痛袭击的应激反应。阻断下丘脑-垂体-肾上腺轴的反射而产生镇痛[2]。复合应用局部麻醉药-阿片类药物的合理性在于：应用两种作用于不同部位的药物增加镇痛的有效性，降低镇痛所需的药物浓度，从而降低阿片类药物或局部麻醉药的副作用发生率和严重程度[3]。有实验证实硬膜外吗啡与局麻药复合应用的镇痛效应是单一用药作用的10倍[4]。应用PCEA的另一关键问题是防止硬膜外腔感染。主要是严格无菌操作，特别在PCEA硬膜外穿刺置管后，将导管经皮下隧道引到离穿刺点10～15cm处,延长了导管进入硬膜外腔的距离，有效降低了硬膜外感染的机会，并且通过定期严格无菌换药，更换镇痛泵及采用缝针结扎固定导管的方法以达到尽可能地延长导管留置时间。同时，将镇痛的控制权交给了患者，可极大地增强其治愈病痛的信心。本次观察结果表明采用此方法镇痛后，患者的疼痛自测表数值由治疗前的8～10变为治疗后的0～5，疼痛明显减轻。同时，因停用其它阿片类药物使其各项副作用明显减轻，生活质量显著提高。本次观察中无1人因使用PCEA止痛的方法而致尿潴留、腹胀、呼吸困难及下肢无力等并发症。综上所述，PCEA对癌痛患者不失为一种有效、方便、安全的止痛方法。并适用于非住院患者，实现癌痛患者在家中自控镇痛治疗，大大提高患者生活质量。

[1]宋文阁，王春亭，傅志俭，薛富善.实用临床疼痛学［M］.郑州：河南科学技术出版社，2008：531-534.

[2]杭燕南，曹建国.疼痛治疗技术[M].郑州：郑州大学出版社，2005：90-92.

[3]倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京：科学技术出版社，2003：675-677.

[4]张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1999：962-964.