巨噬细胞活化综合征（MAS） 1例报道

衣艳春 刘凤荣 刘彩艳

1 临床资料

患者，男，12岁，因发热伴皮疹16个月，呕吐、腹泻9d，口干3d入院。主要表现为16个月前无明显诱因出现间断性发热，伴咽痛，发热时可伴肌肉酸痛、无力，体温多可达39℃，在当地医院抗感染治疗，咽痛消失，但仍有反复发热，并出现面部充血性皮疹，热退后消失，遂到当地人民医院住院治疗，反复发热，最高体温达41℃，伴有肌肉酸痛、双肩关节、髋关节疼痛，诊断为“幼年类风湿性关节炎（全身型）”，给予甲强龙40mg/d，12h静滴1次,共3d，并口服奈普生，体温降至正常，改为甲强龙40mg/d口服，再次出现发热，最高达39℃。遂到北京儿童医院就诊，查血常规：WBC 36.2×109/L，中性粒细胞91.5%，Hb 104g/L；CRP 160g/L；诊断为“幼年类风湿性关节炎（全身型）、支气管炎”，先后应用甲强龙1g/d冲击治疗3次，（总量共11g），上述症状消失后出院。出院后仍反复发热。8个月前来我科住院治疗，病情渐稳定后出院。出院后继续药物治疗，病情无特殊。10d前进食不洁食物，出现呕吐2次，为前夜晚餐食物，并出现发热，体温最高达40℃，出现腹泻，3～5次/d，均在夜间出现，为水样便，在当地诊所输液治疗，体温下降，在37～38℃之间，腹泻无好转，在当地人民医院查血常规：WBC 24.1×109/l，中性粒细胞69.0%，Hb 111g/L；CRP 166g/L；血沉：25mm/h；肝功：ALT 31.1u/L，AST 70.2u/L，LDL 507u/L，急来我院就诊。患者化验检查变化如表1。

表1 患者住院期间部分化验变化表

本次患者以呕吐、腹泻等起病，主要症状为稽留热（应用多种降温措施效果差，包括非甾体消炎药、激素、物理降温、冰盐水灌肠等）、出血倾向（全身多处出血性皮疹），血红蛋白、血小板突然下降，LDH、HBDH升高，ALT、AST、ALP、r-GT升高，铁蛋白〉10000ng/mL，彩超示肝脾大，血沉、CRP较前无明显升高。病情特点与前明显不同，现考虑为巨噬细胞活化综合征。但当时对此病尚不了解，诊疗上有一定失误的地方，未能取得病理上的证据！

在此病人之后，我科再次收治类似病人4例，其中幼年特发性关节炎2例，系统性红斑狼疮1例，未分化结缔组织病1例，行骨穿及淋巴结穿刺，明确存在巨噬细胞活化综合征，治疗上给予甲强龙及丙种球蛋白静脉冲击、环孢素口服等治疗，部分病人应用TNF拮抗剂，病情均很快控制，无死亡病例出现。

2 治疗

2.1 激素耐药者要应用环孢素A治疗，已有报道治疗重症MAS，有的患者在12～24h出现明显的临床及实验室改善。应用环孢素A是因为能够治疗一些巨噬细胞活化的疾病，如HLH。其确切的免疫学机理并不十分清楚，有学者将其定为治疗MAS的一线药物。常用剂量为2～8mg/(kg·d)，急性期静脉用药为佳，病情控制后改为口服治疗，应用本药需要监测血药浓度。

2.2 生物制剂 治疗MAS的生物制剂为细胞因子拮抗剂，依那西普(Etanercep t)是TNF受体拮抗剂，阿那白滞素(Anakinra)是IL21拮抗剂，有报道，应用这些药物有很好的治疗作用，尤其是Anakinra对MAS和难治性SOJ IA都有较好效果。另一类细胞因子拮抗剂，IL26拮抗剂正在进行临床实验，有望为SOJ IA和MAS的治疗带来希望。但是，应用该类药物易致感染，需要注意。目前在我国已有TNF受体拮抗剂上市。

2.3 其他治疗 包括静脉输注免疫球蛋白，应用VP16及血浆置换，但报道较少，作用尚不确定。目前协和医院曾报道行干细胞移植，效果较好。

3 讨论

MAS是一种威胁生命的并发症，所以早期诊断和快速有效治疗是抢救生命的关键[2]。MAS并没有定论的和普遍接受的诊断标准。MAS的早期，部分患者行骨髓穿刺可能发现不了吞噬血细胞。SJIA合并MAS的参考诊断指标（2005年）[1]如下：

3.1 临床标准

（1）CNS功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、抽搐、昏迷）

（2）出血表现（紫癜、易出血、黏膜出血）

（3）肝脾增大（肋缘下≥3cm）

3.2 实验室标准

（1）血小板≤262×109/L

（2）谷草转氨酶＞59U/L

（3）白细胞≤4.0×109/L

（4）纤维蛋白原降低（≤2.5g/L）

3.3 组织学标准

骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据。诊断原则：诊断MAS需要任何2个或以上的实验室标准，或2个或3个以上的临床和（或）实验室标准。骨髓中发现吞噬血细胞，仅仅是对于可疑病例才必须具备。

[1]何晓琥.重视对巨噬细胞活化综合征的认识[J].中华儿科杂志,2006,11:801.

[2]俞碧君,潘绍标,颜勤明.幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征43例荟萃分析[J].当代医学，2010,16(12)；14-15.