老年心房颤动患者胺碘酮药物复律后窦房结功能与甲状腺素关系的临床观察

徐伟(邢台医学高等专科学校第二附属医院心内科，河北邢台054000)

心房颤动是老年人最常见的心律失常临床表现，心房颤动后可形成心脏解剖和电学重构，引起患者不适，并增加栓塞率及死亡率。随着人口老龄化，心房颤动的危害越发严重，将带来巨大的社会和经济负担。老年人由于器官功能的衰退、基础疾病较多，因此转复为正常窦性心律，拥有正常血流动力学就凸显出重要的临床意义。胺碘酮是三类抗心律失常药，因其安全、有效，目前被广泛应用在心房颤动转复治疗中。心房颤动复律成功率受多种因素影响，窦房结功能就是其中一项，窦房结功能的优劣可以影响心房颤动转窦的效果。甲状腺素对心脏电重构、心率等方面亦具有一定的影响。目前，国内、外研究多表明心房颤动与甲状腺素相关，但甲状腺激素对老年人心房颤动药物复律前、后窦房结功能影响机制的研究报道较少。本研究中，笔者观察了老年心房颤动患者胺碘酮复律前、后甲状腺素水平与复律瞬间窦性心率的变化，探讨从T3、T4、TSH和心室率变化的关系中了解甲状腺素在胺碘酮作用下对窦房结功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月－2011年10月我科收治的老年(年龄＞65岁)心房颤动患者68例，其中男性30例，女性38例，年龄(70.2±5.8)岁；阵发性房颤21例，持续性房颤29例，永久性房颤18例，所有患者均行血常规、生化、心电图和超声心动图检查。排除:对胺碘酮过敏、甲状腺疾病、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦综合征、严重肺部疾病及电解质紊乱。均常规服用华法林，转复前国际标准化比值(INR)为1.8～2.2。未服用其他抗心律失常药或停药5个半衰期以上。上述患者药物转复时间在1周之内。

1.2 治疗及分组方法

所有患者给予胺碘酮150mg，静脉注射后，口服胺碘酮0.2g，tid，7d，后改为0.2g，bid，7d，再改为0.2g，qd，3个月。根据转为窦性心律瞬间的窦性心率值分为3组:A组(心率＜每分钟50次)、B组(心率每分钟50～75次)、C组(心率＞每分钟75次)。所有患者均在入院时和转窦瞬间采集静脉血，利用放射性免疫法测定血清甲状腺素值[甲状腺刺激激素(TSH)、三碘甲状腺氨酸(T3)、甲状腺素(T4)]，利用心电监测仪和24 h动态心电图测量房颤律转为窦性心律瞬间的1 min窦性心率值。

1.3 统计学方法

利用SPSS 15.0统计学软件进行统计、分析，计量资料以±s表示，采用区组设计的方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

复律前B、C组T3值较A组显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但3组间T4、TSH值差异无统计学意义(P＞0.05)。复律后，A组T3、T4值较复律前显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，B、C组组内复率前后比较无显著变化(P＞0.05)。复律后，B、C组T3值较A组显著升高(P＜0.05)，B、C组比较无显著性差异(P＞0.05)。C组T4较A、B组显著升高(P＜0.05)，但A、B组比较无显著性差异(P＞0.05)。3组患者复律成功瞬间甲状腺素水平变化见表1。

表1 3组患者复律成功瞬间甲状腺素水平变化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

表1 3组患者复律成功瞬间甲状腺素水平变化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

组别A组B组C组T SH/m u·L－1 3.61±0.526.36±0.115.34±0.14例数/n 91643复率前复律后T3/m m o l·L－1 0.38±0.022.03±0.033.32±0.12 T4/m m o l·L－1 19.82±0.0725.33±0.1340.20±1.04 T SH/m u·L－1 3.58±0.254.71±0.164.98±0.22 T3/m m o l·L－1 0.91±0.052.21±0.043.79±0.18 T4/m m o l·L－1 32.15±0.1238.36±0.0666.75±1.07

3 讨论

心房颤动可由高血压、冠心病、瓣膜病等多种疾病引起，而老年人正是这些疾病的高发人群。患者由于失去了窦性心律的规则房室同步，心排血量可下降10%～15%，同时血栓的风险增加50%，并发症增多，死亡率上升，所以把心房颤动紊乱的心房率转为窦性心率显得尤为重要。目前，药物转复成为治疗老年心房颤动患者现实可行的主要手段。

胺碘酮为苯并呋喃的衍生物，疗效确切，为近年来经过临床验证的比较安全有效的转复药物[1]。心房颤动转复瞬间窦房结重新发放冲动控制心脏节律，窦房结功能的恢复直接影响心脏射血情况。Vjekoslav等[2]研究发现窦房结具有增龄性变化的特性，即随着年龄增加窦房结的内部结构不断发生变化。这可能与随年龄增长窦房结体积逐渐变小、细胞和间质不断发生凋亡而减少、胶原纤维逐渐增多并伴脂肪组织浸润、神经节细胞数量逐渐减少及周围移行连接心肌逐渐减少有关。75岁以上老年人窦房结的P细胞可减少到正常的10%，存在的P细胞功能也有所减退。Michelle等[3]研究发现，甲状腺素可以影响心脏的自律性、兴奋性和传导性，可以引起房室结内炎症细胞浸润，使结构发生改变从而导致传导和自律功能减弱，引起传导阻滞。本研究结果显示，转复前、后A组的T3、T4存在显著性差异，窦房结恢复瞬间心室率越慢甲状腺素前后变化越显著，说明窦房结比房室结拥有更大量的自律细胞，甲状腺素同样可以引起窦房结结构、自律和传导的改变，导致电重构。

Krishnan等[4]研究发现，体内甲状腺素通过激活腺苷酸环化酶使心率增快、心肌收缩力增强。T3提高舒张期除极速度，缩短动作时间、心房细胞不应期和窦房结不应期。T4同时也提高去神经心脏和原位心脏的心率。T3诱导电生理改变的机械部分与T3对钠泵密度的影响和提高Na+-K+通透性有关[4，5]。本研究发现，复律前A组T3低于B、C组，复律后A组T3、T4值低于C组并存在显著性差异，T3、T4与心率值呈显著正相关。复律后窦房结功能受抑制程度越轻，复律瞬间心室率越快，并且T3、T4的水平越高。这可能与T3、T4直接引起心脏儿茶酚胺易感性，使窦房结频率增快和心肌收缩增强有关。本研究亦发现，转复后各组比较和转复前、后TSH同组间比较无显著性变化，这可能与T4全部由甲状腺合成分泌，而T3只有20%由甲状腺合成分泌，80%由T4在外周血转化而来有关。甲状腺素最先影响T4变化进而影响T3水平。若患者在长期作用下可能引起TSH的变化，这与本研究所取病例均在1周内转复，而这段时间尚未影响到TSH的变化有关，这在以往的临床观察也得到广泛证实[6]。

综上所述，心房颤动患者的甲状腺素水平对判断病情、估计预后、指导治疗有一定临床价值和帮助。甲状腺素是心房颤动电信号的不稳定因素，老年心房颤动患者血清甲状腺素水平出现异常应引起临床医师的重视，从而预防疾病的进展。

[1]张景元，尹春元.静脉应用胺碘酮治疗心房颤动复律的疗效观察[J].中国药房，2011，22(24):2288.

[2]Vjekoslav Radeljić，Nikola Pavlović，Šime Manola，et al.Incidence and predictors of asymptomatic atrial fibrillation in patients older than 70 years with complete atrioventricular block and dual chamber pacemaker implantation[J].Croat Med J，2011，52(1):61.

[3]Michelle DS，Ole DP.Incidence of atrial fibrillation in patients with either heart failure or acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction:a cohort study[J].BMC Cardiovasc Disord，2011，11(1):19.

[4]Krishnan SK，Dohrmann ML，Brietzke SA，et al.High prevalence of iatrogenic hyperthyroidism in elderly patients with atrial fibrillation in an anticoagulation clinic[J].Mo Med，2011，108(4):280.

[5]何飞，郭荣，吴书林，等.胺碘酮对人心房超快激活延迟整流钾电流的影响[J].山东医药，2010，52(41):22.

[6]Purtell K，Roepke TK，Abbott GW.et al.Cardiac arrhythmia and thyroid dysfunction:a novel genetic link[J].Int J Biochem Cell Biol，2010，42(11):1767.