山东省基层医疗卫生机构医师对国家基本药物制度及其影响认知的调查分析Δ

王 颖，左根永，李 凯，杨慧云，孙 强（山东大学卫生管理与政策研究中心/卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，济南 250012）

2009年8 月，卫生部等9部委联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度的建设工作[1]。山东省于2010年确定在全省27个县（市、区）的农村基层医疗卫生机构先行实施国家基本药物制度。基层医师是实践国家基本药物制度的主体，其行为与态度是该制度能否得以实现的关键因素之一，所以在探索国家基本药物制度实施时要加大对基层医师的关切[2]。笔者通过对抽样地区基层医疗卫生机构医师进行调查，分析国家基本药物制度实施后山东省基层医疗卫生机构医师的认知情况以及国家基本药物制度对其的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源及调查方法

研究数据来源于教育部哲学社会科学研究重大课题“深化医药卫生体制改革”子课题四“基本药物制度研究”山东省调查数据。研究依据山东省各试点地区的经济发展水平（好、中、差），抽取3个县的9个基层医疗卫生机构（乡镇卫生院）进行调查。本研究共抽取14名医师，分3组进行焦点小组讨论，并对基层医疗卫生机构当天在岗的91名医师进行了问卷调查。访谈内容主要包括医师对国家基本药物制度的总体认识以及国家基本药物制度实施后对其工作产生的影响；问卷调查主要涉及医师对国家基本药物制度的基本认知、态度及国家基本药物制度实施后产生的相关影响的感受等。本调查涉及的基本药物目录包括《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）及《山东省增补基本药物目录》。

1.2 统计学方法

通过医师焦点小组讨论的方法获得主要相关资料，并对所获得的相关定性资料按主题进行整理，辅助以调查问卷，将定量资料录入Excel表格，并用SPSS统计学软件对相关变量进行统计学分析，主要以构成比为主阐述相关结果。

2 结果

2.1 受访医师的基本情况

参与焦点小组讨论的医师共14名，其中包括院长1名、副院长1名，共有10名男性，4名女性，主要分布在内科、外科、妇产科等。

问卷调查的91名受访医师年龄分布在21～60岁之间，31～40岁所占比例最大（47.3%，43/91），其中有55名男性，36名女性，受访医师中92.3%（84/91）属于正式在编人员，57.1%（52/91）是初级职称，受访医师的文化程度以大专及以上学历为主（64.9%，59/91）。

2.2 受访医师对国家基本药物制度的总体认知

调查中，基层医疗卫生机构的医师对于国家基本药物制度基本持肯定态度，认为国家基本药物制度本身是一项惠民措施。例如，国家基本药物制度实施后，药品价格下降明显，百姓受益。在问卷调查中受访医师对于国家基本药物制度的基本认知情况良好，所有受访者都支持药品“零差率”，96.7%的受访者知道基本药物的遴选原则，98.9%（90/91）的医师认为国家基本药物制度应该实行统一招标、统一配送（见表1）。但是受访医师同时指出，该制度在运行中也出现一些问题，比如当前的招标采购政策有利于降低药品价格，但在整个招标采购环节中存在流通渠道不畅通、药品配送不及时的现象，会影响国家基本药物制度作用的发挥。

表1 受访医师对国家基本药物制度的基本认知（n，%%）Tab 1 General understanding of national essential drug system among physicians（n，%%）

2.3 国家基本药物制度对医疗服务的影响

本次调查中受访医师指出，国家基本药物制度对基层医疗卫生机构医疗服务有较大影响，主要是国家基本药物制度实施后，医师及患者的用药需求不能得到满足，从而出现患者流失的现象。分析原因，一方面由于基本药物目录的限制，基层医疗卫生机构药品的数量及品种都受到一定程度的限制，不能满足医师及患者的用药需求；另一方面由于药品配送不及时而影响临床用药。例如，妇产科的受访医师指出，产科的基本药物有些局限，患者发现基层医疗卫生机构没有所需药品后就不会再选择来此就医；有的基层医疗卫生机构受访医师表示“实施基本药物政策早期对我们的工作影响很大”，“很多医院都出现配送不及时影响临床用药的现象”。但是在问卷调查中，经过统计、分析发现，有20.9%（19/91）的受访医师表示，国家基本药物制度实施后对医疗服务有所影响，而有19.8%（18/91）的受访医师认为基本药物不能满足大多数人的用药需求。问卷调查中，受访医师将更多的着眼点放在基本药物目录上，但是通过访谈发现，药物配送不及时等也对医疗服务有所影响。

2.4 国家基本药物制度实施对基层医疗卫生机构医师的影响

2.4.1 工作量的变化 在受访医师焦点小组讨论中，有医师表示“实施国家基本药物制度之后，工作量增加了”、“工作量方面门诊和住院都有所增加”，某基层医疗卫生机构妇产科主任指出“妇产科的工作量明显增加”，有受访医师指出“防保人员的工作量加大”。在分析原因时，有受访医师指出“增加原因可能主要跟‘新农合’报销比例提高及‘零差率’销售有关”，也有的医师认为“这部分的变化受‘新农合’的影响比较大，受国家基本药物制度的影响相对较少一些”。问卷调查结果显示，有52.7%（48/91）的受访医师表示国家基本药物制度实施后工作量有所增加，37.4%（34/91）的受访医师表示工作量在实施前、后变化不大，而9.9%（9/91）的受访医师则表示国家基本药物制度实施后工作量有所减少，详见表2。

表2 国家基本药物制度实施对基层医疗卫生机构医师的相关影响（n，%%）Tab 2 Effects of national essential drug system on primary medical institutions（n，%%）

2.4.2 收入的变化 在受访医师的焦点小组讨论中，有受访医师表示“国家基本药物制度实施后，收入少了”、“我们的收入并没有随着服务量的增加而提高”，并指出原因是政策后期的补偿不到位，政府财政补贴不及时。但是有的受访医师表示“医师收入有所增加，但是增加的主要原因是住房公积金，与实施国家基本药物制度无关”。问卷调查了国家基本药物制度实施前、后受访医师收入的变化情况并进行统计，发现受访医师在该制度实施后的收入有所增加，且医师收入的变化有显著性意义（t＝－2.316，P＝0.023），但是这种变化是否与基本药物政策有关还有待进一步的探究。

2.4.3 工作积极性的变化 在焦点小组讨论中，有受访者指出，医师的工作积极性提高了，因为他们要通过自己的业务量来提高绩效工资。经过问卷调查发现，有50.5%（46/91）的受访医师认为国家基本药物制度实施之后，自己的工作积极性有所提高，而44%（40/91）的受访医师感受则是基本无变化，只有5.5%（5/91）的受访医师认为自己的工作积极性降低（见表3）。受访医师指出，可以通过实施绩效考核更好地提高其工作积极性，并提出政府财政补偿的部分可以拿来作为基线工资，业务收入可以作为绩效工资进行发放。山东省没有实质性的统一推广绩效考核，本次调查所涉及机构的绩效考核没有实行统一的标准，有的基层医疗卫生机构的工资发放完全实行独立的模式，政府补助很少，有的基层医疗卫生机构政府承担80%的核定工资，但是不包括保险，而有的基层医疗卫生机构则享有较为充足的政府补贴。

3 讨论

本次研究发现，基层医疗卫生机构医师对于国家基本药物制度整体上持肯定态度，认为国家基本药物制度会让利于患者。但是由于国家基本药物制度运行给医师带来的影响，特别是一些负面影响，比如工作量加大，相关收入却没有增加等，医师也微有怨言，不利于稳定基层医疗队伍。任何一个好的卫生政策的落实离不开人力资源作为支撑，要达到国家惠民目标的实现，首先要满足基层医务工作者的价值体现[3]。笔者认为，政策制定者应当参考医师的认知、行为及感知情况及时对政策作出调整。具体阐述如下：

3.1 基本药物目录要保持动态性

要对基本药物目录适时地进行调整，更好的满足医师的用药需求，探索纳入不同厂家、不同价格档次的同种药品，以满足居民用药的选择权。在遴选基本药物时，应当结合当前临床应用情况及药品疗效、不良反应等因素加以考虑和评价，逐步淘汰与更新，与时俱进[4]。对于医疗服务能力较强和专科特色明显的基层医疗卫生机构，在科学定位的前提下，允许配备适合住院和专科使用的常用药物，特别是适当增加妇产科、慢性病以及急救用药，保持现有医疗服务功能[5]。基本药物目录的制定在坚持与时俱进的同时，也要按照因地制宜的原则，考虑当地医师的用药习惯及患者的用药需求，从而更好的满足基层医疗卫生服务需求。

3.2 完善基本药物供应机制，强化药品供应监管

尽量避免因为药品供应不及时造成不能满足用药需求的现象。如果国家基本药物制度不能有效地解决药品配送率低的问题，药品配送及时率（配送时间）达不到合同要求，临床用药时断时续，将极易耽误患者治疗，甚至造成医患纠纷[6]。因此，应当进一步完善药品的配送系统。山东省已经实行省级公开招标采购、统一配送的系统，但是由于政策的过渡性，还存在一定的问题，特别是药品配送不及时，山东省要求的是基本药物要保证“三日到货”，但是当前省内“三日到货率”还没有达到理想的要求。因此，在对中标企业进行严格把关，鼓励其提高生产能力的同时应努力提高配送企业的配送水平。

3.3 完善与国家基本药物制度配套的相关补偿制度

建立稳定长效的补偿机制，确保政府财政补贴要积极到位，保证基层医疗卫生机构正常运营和发展。作为一项长期实施的制度，还应规范补偿办法，拒绝资金投入的随意性和无标准；应保证筹资渠道的稳定，为制度实施提供充足的资金保障[7]。要明确补偿的范围，政府应当依据国家基本药物制度的宗旨，将财政补贴与基层医疗卫生机构的人员编制、服务项目、数量及标准相结合。访谈中，受访医师认为政府补贴的金额应当适度增加，且由于地方财政实力不同，为了避免由市和县级负责的经费落实困难，应当适当的上调国家和省级的财政补贴比例。此外，应当多渠道为国家基本药物制度筹措更多的资金，在资金到位的情况下，应当对补偿资金进行监管，各级医疗行政部门对于国家的补偿资金，应专款专用并做到不拖、不挪、不减[8]。

3.4 积极完善绩效工资考核制度，优化人事管理

由于基层医疗卫生机构目前技术条件、设置规模的限制，药品收入是其收入的支撑及保证，但是国家基本药物制度实施后，基层医疗卫生机构的药品推行“零差率”销售，药品收入减少，职工的工资及待遇也受到较大影响。因此，基层医疗卫生机构应当强化绩效考核激励，对基层医疗卫生机构医师的待遇进行调整，提高其收入及社会地位，提高其工作积极性，以促进国家基本药物制度有效发挥其积极作用。研究制定基层医疗卫生机构绩效考核办法，对政府举办的基层医疗卫生机构基本药物使用情况、工作效率、服务质量和群众满意度等进行考核，将考核结果与核拨经费、考核领导工作绩效挂钩，并作为医务人员奖惩及核定绩效工资的依据[9]，这样既有利于促进广大基层医务人员的积极性，又有利于保证基层医疗卫生机构的服务质量，促进基层医疗卫生机构的发展。

3.5 加强国家基本药物制度的宣传，促进国家基本药物制度的实施

制作基本药物信息宣传手册，让公众与医务人员全面了解实施国家基本药物制度的目的、意义及其在“新医改”中的地位[10]，提高公众对国家基本药物制度的认知程度和对基本药物的信赖程度，普及合理用药知识，改善不良用药习惯，特别是对双向转诊的慢性病患者长期形成的就医习惯和用药偏好行为进行矫正，在全社会形成有利于国家基本药物制度实施的良好氛围。通过增强公众对药品的了解和辨别能力以及信赖度，提高基本药物的使用率，减少医师推诿患者的现象，减轻患者就医困难。同时，有必要通过基本药物的价格优势、“医保”政策的倾斜等举措引导患者合理分流，进一步强化基层医疗卫生机构的定位[4]。

[1]沈 龙.国家基本药物制度实施对医疗机构经济效益的影响[J].中国药房，2010，21（8）：688.

[2]佘玉清，陈天明.从基层医师角度思考基本药物制度的实施[J].江苏卫生事业管理，2011，22（3）：6.

[3]宁 博，马立新，李士雪，等.对山东省基本药物制度及配套制度实施过程中政府投入政策的思考[J].中国卫生经济，2011，30（5）：5.

[4]黎宝石.探讨实施国家基本药物制度面临的难点问题[J].中国药房，2010，21（32）：2999.

[5]汪 胜，黄仙红，王小合，等.浙江省乡镇卫生院基本药物制度实施现状与对策研究[J].中国卫生政策研究，2011，4（6）：30.

[6]彭 露，郭 靖，陈丹镝.基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响[J].中国药房，2011，22（30）：2996.

[7]张丽青，黄术生.基本药物制度实施对乡镇卫生院的影响和建议[J].中国卫生事业管理，2011，6：438.

[8]马 剑.对落实基本药物有关问题的思考[J].中国卫生经济，2009，29（2）：51.

[9]吴加娣，徐宏宇，殷 洪，等.国家基本药物制度试点中的问题及对策[J].医学与哲学，2010，31（9）：41.

[10]陈国儒，李江峰，王实诚，等.基本药物制度实施在使用环节面临的主要挑战[J].中国卫生经济，2010，29（11）：69.