国家基本药物制度实施前后上海市社区卫生服务中心药物配备情况的变化研究Δ

李婉莹，沈宏，邵月琴，李强，陈海乐，周奕男，张崖冰，王晓栋，纽小庆，罗力#（.复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室，上海 000；.上海市嘉定区初级卫生保健中心，上海 0805；.独立研究者，上海 00000；.上海市静安区老年医院，上海 0000）

世界卫生组织（WHO）曾提出，所有需要基本药物的人都应该以可以承受的价格获得这些药品[1]。这里强调了两点，一是价格是否可承受，二是药品的供应是否得到保障。本文主要从药品供应的角度评价上海市国家基本药物制度实施的效果，评价上海市社区卫生服务中心基本药物供应的充分性，为完善国家基本药物制度提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取上海某行政区3家农村地区社区卫生服务中心作为农村样本机构，3家城镇地区社区卫生服务中心作为城市样本机构。调查样本机构《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称“国家基本药物目录”）和上海市基本药物增补目录中的药品配备品种和数量，以及有脱销现象药品的脱销期。访谈各样本机构当天当班医师，获取其对基本药物配备的建议。由于上海正式实施国家基本药物制度的时间点是2011年6月，所以本研究对比时间段确定为2010年下半年和2011年下半年。

1.2 分析方法

（1）国家基本药物制度实施前、后样本机构的药品配备种类数比较研究。分别以国家基本药物目录中的药品种类配备数和上海市基本药物增补目录中的药品种类配备数作为比较指标，比较2010年下半年和2011年下半年样本机构的差异；比较2011年下半年城镇样本机构和农村样本机构基本药物种类配备数的差异。（2）国家基本药物制度实施前、后样本机构基本药物配备的种类变化研究。按药品作用系统分别统计增加和减少的药品种类。（3）国家基本药物制度实施前、后各样本机构配备药品种类的差异比较研究。运用Excel2007进行数据录入和分析。

2 结果

2.1 样本机构基本药物配备变化情况

2.1.1 样本机构基本药物配备数量变化 国家基本药物制度实施前，平均每家样本机构配备基本药物325种，占基本药物目录（包括国家基本药物目录307种药品和上海市增补的381种药品，共688种）比例为47.24%。国家基本药物制度实施后，平均每家样本机构配备基本药物355种，占目录比例的51.60%，同比增长了4.36个百分点，详见表1。

表1 国家基本药物制度实施前后样本机构基本药物配置情况（种，%）Tab 1 Supply of essential drugs in sample institutions before and after the imp lementation of NEDS（type，%）

通过对国家基本药物制度实施前、后同期城乡样本机构进行比较发现，城镇地区样本机构和农村地区样本机构基本药物配备种类总数无明显差异；在目录构成上，城镇地区国家基本药物目录内品种数均少于农村地区，上海市增补基本药物目录内品种数均多于农村地区；在药品的构成上，城镇地区和农村地区的化学药品和生物制品配备均多于中成药；制度实施后，城镇样本机构基本药物配置种类数增加了33种，与制度实施前相比增长了10.12%，农村样本机构基本药物配置种类均增加了27种，与制度实施前相比增长了8.33%。

2.1.2 样本机构基本药物配备种类变化 去除重复药品，制度实施前，6家样本机构共配备基本药物526种，制度实施后增加至555种。其中，制度实施前没有配备而制度后增加配备的基本药物有硝酸甘油、异丙肾上腺素、间羟胺、卡维地洛和阿莫西林/克拉维酸钾等20种化学药品（详见表2），保济丸、牛黄上清丸、附子理中丸、橘红丸和缩泉丸等28种中成药（详见表3）；制度实施前配备而制度实施后没有配备的基本药物有硫酸镁、酚妥拉明、去甲肾上腺素、氨苄西林和磷霉素等15种化学药品和生物制品（详见表2），藿香正气水、槐角丸、养血安神糖浆和灯盏花素片4种中成药（详见表3）。

表2 国家基本药物制度实施后样本机构配备基本药物种类变化（化学药品和生物制品）Tab 2 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（western chemical drugs and biological agent）

在对医师的访谈过程中，笔者了解到，有部分医师反映目录中中成药品种过多，功能相似，而价格又偏贵，用量不大，应该减少中成药品种，增加化学药品和生物制品的占比。对于化学药品和生物制品品种的普遍反映是：用于妇科（洗剂）、皮肤科（外用软膏）、抗菌药物类、抗病毒类、肝病类和脑梗类的药品种类太少。另外，治疗心血管疾病的丹参胶囊、治疗皮肤病的炉甘石洗剂、治疗眼科疾病的珍珠明目滴眼液（氯化钠滴眼液）、治疗妇科疾病的妇阴洁洗液、当归注射液、黄酮胶囊，治疗肝病的黄芪注射液和用于神经衰弱的肉蔻五味丸等药品属于以往常用且性价比高的品种，但不在目录范围内，建议列入目录。

2.1.3 样本机构曾存在部分药品脱销的情况 笔者调查中发现，2011年下半年，在样本机构曾出现过脱销情况的药品包括呋麻滴鼻液、川芎茶调颗粒、法莫替丁注射液、十味玉泉胶囊、利巴韦林注射液、阿魏酸哌嗪、可待因口服液、山莨菪碱片、炉甘石洗剂、金果饮、阿托品口服片、麻仁丸、氟哌啶醇片、奋乃静注射剂、苯海索、异丙肾上腺素注射剂、磺胺醋酰钠滴眼液和格列吡嗪控释片等共18种药品。其中，呋麻滴鼻液、川芎茶调颗粒和法莫替丁注射液在2家及以上样本机构出现脱销情况。药品脱销的原因均是供应商无货，脱销时间为1～3个月不等。

表3 国家基本药物制度实施后样本机构配备基本药物种类变化（中成药）Tab 3 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

表4 国家基本药物制度实施后样本机构均未配备的基本药物（化学药品和生物制剂）Tab 4 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（chemical drugs and biological agent）

2.2 2011年下半年城乡样本机构药物配备的差异性分析

2011年下半年，6家样本机构诊疗人次由低到高分别是：7 296、15 721、17 660、30 501、31 322和40 388人次，对应的基本药物配备种类数分别是：342、352、360、360、394和322种。从数据来看，社区卫生服务中心药品配备种类数有随诊疗人次上升的趋势，经相关性检验，P＞0.05，不具有统计学意义，尚不能认为样本机构药品配备种类数与诊疗人次具有相关关系。

2011年下半年，所有样本机构配备一致的药品种类有140种，分别占各样本机构药品配备总数的40.94%、39.77%、38.89%、43.48%、38.89%和35.53%。城镇地区样本机构配备一致的药品种类有229种，分别占各样本机构药品配备总数的71.12%、63.61%和58.12%；农村地区样本机构配备一致的药品种类有253种，分别占各样本机构药品配备总数的73.98%、71.88%和70.28%。

所有样本机构均未配备的药品有166种。其中，葡萄糖酸锑钠、吡喹酮、普鲁卡因、乙酰唑胺和麦角新碱等12种药品属于无企业投标品种，未生产的原因有多种。例如，吡喹酮、普鲁卡因和可的松因为临床需求很小，企业长期不生产；乙酰唑胺和麦角新碱属于国内无原料供应，进口原料涉及程序烦琐导致企业成本增加，因此企业不考虑生产；苏合香丸所需药味多且多属于贵稀药材，临床用量小，企业生产亏损。另外，异烟肼、利福平、氯喹和青蒿素等13种药品属于未招标品种，主要原因是目前社区卫生服务中心这些药品并无需求，详见表4、表5。

续表4Continued tab 4

表5 国家基本药物制度实施后样本机构均未配备的基本药物（中成药）Tab 5 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心基本药物配备率有所提高

国家基本药物制度实施后，平均每家样本机构配备基本药物增加了30种，同比增加了4.36个百分点，城乡地区变化无明显差异。样本机构基本药物配备数量的变化是由一部分药品的进入和一部分药品的退出引起的。其中，中成药增加数量多于化学药品和生物制品。基本药物配备率的提高与国家基本药物制度实施后不再允许基层医疗卫生机构使用目录外药品有直接关系，以往目录外的药品只能选择目录内药品进行替代，因此导致一部分基本药物进入基层使用，而对于退出基层使用的一部分基本药物，可能是由于患者需求变化或药品供应等多种原因导致的，还需进一步调查。

3.2 基本药物配备现况引起的思考

思考一：《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中要求“政府办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”[2]。上海市实施国家基本药物制度后，样本机构平均配备国家基本药物355种，占基本药物目录的比例为51.60%，尚未达到国家“全部配备”的要求。社区卫生服务中心目前的药品配备数量受多种因素的影响：首先，上海市实行“医保”费用总额预付，药品配备的数量会对医疗费用总量造成影响，预算超额可能会影响到第二年预付额度；其次，药品加成取消后，医疗卫生机构失去了多开药的动力；最后，满足社区卫生服务中心的日常用药需求并不需要太多药品。根据研究[3]，300～400种基本药物就能够满足我国临床上将近80%的患者使用，我国其他地区社区卫生服务中心也大都维持在这一配备水平：山东省样本机构平均配备国家基本药物占比为56.03%[4]，江西省样本机构为60.05%[5]，广东省深圳市样本机构为67.91%[6]。基本药物全部配齐不但没有必要，同时也会增加政府财政负担。因此，对于基本药物的配备办法应做重新考虑。

思考二：笔者对6家样本机构在国家基本药物制度实施后配备药品的一致性进行分析，发现6家样本机构配备一致的药品有140种，不到各机构配备均数的一半，这种机构间的配备差异尚可认为是由城乡的地域差异和需求差异引起的。再分别对城乡样本机构配备药品的一致性进行分析，发现城镇地区样本机构配备一致的药品种类有229种，占城镇样本机构配备均数的63.79%；农村地区样本机构配备一致的药品种类有253种，占农村样本机构配备均数的72.08%。由于城乡样本机构分别来自于同一城镇和农村行政区划，地理范围较小，应不存在需求和地域差异，说明社区卫生服务中心尚有较宽范围的药品选择权。而基本药物是由政府买单，其定位应是满足公众需求的最基本的药物，范围应尽量缩小。社区卫生服务中心仍具有较高的选择权，一定程度上说明基本药物目录不够“基本”。同时，调查中所有样本机构均未配备的药品有166种，也说明现有的基本药物目录过于宽泛。因此，基本药物目录尤其是地方增补目录的制定应更加科学。

[1]世界卫生组织.基本药物[EB/OL].2012-07.http：//www.who.int/topics/essential_medicines/zh/.

[2]卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等.关于建立国家基本药物制度的实施意见[Z].2009-08-18.

[3]林小慧，冯泽永，张红霞，等.提高社区基本药物的可获得性以促进双向转诊制建立[J].中国卫生事业管理，2012，（3）：169.

[4]马立新，闫根全，谢 峰.山东省基本药物遴选增补及配备使用情况分析[J].中国执业药师，2011，（9）：44.

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