上海实施国家基本药物制度后患者药品经济负担变化研究Δ

李婉莹，李强，邵月琴，沈宏，陈海乐，周奕男，张崖冰，王晓栋，纽小庆，罗力#（.复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室，上海 000；.上海市嘉定区初级卫生保健中心，上海 0805；.独立研究者，上海 00000；.上海市静安区老年医院，上海 0000）

2011年6月，上海市开始正式实施国家基本药物制度。减轻患者的经济负担是国家基本药物制度的核心目标之一，其主要措施是要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物、对基本药物实行“零差率”销售、切断医院与药品之间经济联系等。笔者调查分析了该制度实施前、后患者药品经济负担的变化，以评价这些措施的综合作用效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

（1）选取上海某行政区3家农村地区社区卫生服务中心作为农村样本机构，3家城镇地区社区卫生服务中心作为城镇样本机构，调取每家机构2010年下半年和2011年下半年全部处方数据；随机抽取调查当天就诊的患者共90名进行访谈。（2）上海市全部社区卫生服务中心（301家）2010年下半年和2011年下半年的年度统计数据来自上海市卫生局信息中心，包括门诊人次、急诊人次、出院人次，以及基于患者的医疗总费用、药品总费用、门急诊药品总费用、住院药品总费用等。（3）按照《第四次全国卫生服务调查》中患病率排名前10的疾病治疗常用药为指引，选择58种药品作为研究对象，从样本机构和样本机构周边一家药店获得该药品的价格信息。

1.2 分析方法

（1）药品价格的比较。包括社区卫生服务中心在基本药物制度实施前、后相同药品的价格比较，以及社区卫生服务中心和药店药品价格的比较。（2）药品经济负担的比较。包括药品总费用、药品门急诊次均费用、出院人次次均费用的变化。（3）特定疾病药品经济负担的比较。选取高血压作为慢性非传染性疾病的代表、急性上呼吸道感染作为急性传染病的代表，按照世界卫生组织/国际健康行动机构（WHO/HAI）推荐的标准化价格调查方法，测算高血压和急性上呼吸道感染标准疗程的药品费用。分别对上述指标进行城镇样本机构和农村样本机构国家基本药物制度实施前、后的比较。

运用Excel2007进行数据录入和分析。数据间的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 国家基本药物制度实施前后药品费用负担变化

2.1.1 药品价格变化分析 国家基本药物制度实施后，调查样本机构的药品零售价格有所下降。分别按照制度实施前、后当年药品销售数量进行加权。制度实施前，药品加权零售价格为25.21元，制度实施后，药品加权零售价格为22.23元，价格下降了11.83%。统一按照制度实施前药品销售数量进行加权，制度实施后，药品加权零售价格为20.60元，药品零售价格下降了18.28%。其中，降价幅度最小的药品是复方罗布麻片，价格下降百分比为3.82%；降价幅度最大的药品是注射用头孢曲松钠，价格下降百分比为79.30%。

国家基本药物制度实施后，本研究中涉及的58种常见病的治疗用药中，药店价格高于样本机构的药品有55种，价格差异百分比的中位数是13.31%，价格差异最大的是阿司匹林肠溶片，药店的零售价格高于样本机构108.33%；药店价格低于样本机构的药品有3种，价格差异百分比分别是2.80%、18.26%和31.10%，价格差异最大的是新癀片，药店的零售价格低于样本机构31.10%。

2.1.2 药品总费用、次均药品费用变化分析 上海市301家社区卫生服务中心统计数据显示：2010年下半年，各社区卫生服务中心医疗总费用均值为1 487.37万元，2011年下半年医疗总费用均值为1 466.47万元，同比下降0.77%，经t检验，P＝0.268，差异无统计学意义；2010年下半年，各社区卫生服务中心药品总费用均值为1 094.09万元，2011年下半年药品总费用均值为1 027.00万元，同比下降6.25%，经t检验，P＝0.000，差异具有统计学意义。

从次均费用来看：2010年下半年，各社区卫生服务中心门急诊次均药费均值为475.96元，2011年下半年均值为446.20元，同比下降了5.87%，经t检验，P＝0.000，差异具有统计学意义；2010年下本年，各社区卫生服务中心出院患者次均药费均值为16 372.21元，2011年下半年均值为15 143.61元，同比下降了3.42%，经t检验，P＝0.251，差异无统计学意义。

2.2 特定疾病的可负担性分析

2.2.1 高血压疾病负担变化分析 从样本机构2010年下半年和2011年下半年处方中筛选出仅诊断为高血压的患者，农村样本机构为1 242名，城镇样本机构为2 368名，计算每位患者均次费用进行国家基本药物制度实施前、后比较。城镇样本机构2010年高血压病人均次费用为100.60元，2011年均次费用为88.32元，同比下降了12.21%，经t检验，P＝0.736，差异无统计学意义；农村样本机构2010年高血压病人均次费用为67.30元，2011年均次费用为53.99元，同比下降了19.78%，经t检验，P＝0.000，差异有统计学意义。

统计2011年下半年于样本机构就诊次数6次及以上的高血压患者，假设这些患者这一年在该机构持续稳定拿药，计算其2011年年总药品费用：城镇样本机构均值为1 014.95元，农村样本机构为548.57，经t检验，P＝0.000，城乡差异具有统计学意义。

借鉴WHO/HAI推荐的标准化价格调查方法分别计算2011年城镇地区和农村地区高血压药品使用前10位的药品的可负担性[1]：即慢性病按30天疗程计算，药品费用相当于最低日工资标准的倍数（上海市2011年月最低工资标准为1 280元）[2]。按照WHO/HAI建议，若治疗费用所需要的日薪天数小于1，则认为该药品具有良好的可负担性。结果显示，城乡地区使用药品的种类有显著差异，城镇地区高血压常用药品负担要显著高于农村地区，详见表1、表2。

表1 城镇地区高血压使用前10位的药品Tab 1 Top 10 drugs used for hypertension in urban area

2.2.2 急性上呼吸道感染疾病负担变化分析 分别抽取样本机构国家基本药物制度实施前、后某一月份的全部上呼吸道感染处方，对比其次均药品费用：城镇样本机构2010年急性上呼吸道感染患者的次均药品费用为73.10元，2011年次均药品费用为69.24元，同比下降了5.29%，经t检验，P＝0.555，差异无统计学意义；农村样本机构2010年急性上呼吸道感染患者的次均药品费用为70.47元，2011年次均药品费用为42.86元，同比下降了39.19%，经t检验，P＝0.004，差异有统计学意义。

对2011年城镇地区和农村地区样本机构急性上呼吸道感染患者的次均药品费用进行统计学检验，P＝0.255，差异无统计学意义。同样借鉴WHO/HAI推荐的标准化价格调查方法分别计算2011年城镇地区和农村地区上呼吸道感染药品使用前5位的药品的可负担性：即急性病按7天疗程计算，药品费用相当于最低日工资标准的倍数。结果显示，城镇和农村地区药品使用种类有显著差异，但药品负担差异不明显，详见表3、表4。

表2 农村地区高血压使用前10位的药品Tab 2 Top 10 drugs used for hypertension in rural area

表3 城镇地区上呼吸道感染使用前5位的药品Tab 3 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in urban area

表4 农村地区上呼吸道感染使用前5位的药品Tab 4 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in rural area

2.3 患者访谈结果分析

随机抽取调查当天于样本机构门诊就诊的患者共90名，询问其对于国家基本药物制度实施前、后就诊费用变化的感受。结果发现，患者对于药品费用的降低感受不明显：城镇地区有38.64%的患者认为就诊费用降低，56.82%的患者认为就诊费用无变化，4.55%的患者认为就诊费用升高；农村地区有34.21%的患者认为就诊费用降低，65.79%的患者认为就诊费用无变化。

3 讨论

3.1 药品费用有所降低，患者感受不明显

国家基本药物制度实施后，药品费用降低，表现在药品零售价格、社区卫生服务中心药品总费用和门急诊次均药品费用均有所下降；城乡地区高血压药品费用、急性上呼吸道感染药品费用均有所下降。基本药物“零差率”的实施是造成社区卫生服务中心药品零售价格降低的主要原因，同时导致社区卫生服务中心药品价格普遍低于药店价格。在国家基本药物制度实施前，有相关学者对于上海地区基本药物可负担性进行调研，结果发现公立医疗卫生机构和药店的基本药物零售价格差异并不大[3]。药品费用虽有所降低，但患者并无明显感受，前文提到2010年下半年社区卫生服务中心门急诊次均药费均值为475.96元，2011年下半年均值为446.20元，同比下降5.87%，再扣除“医保”报销部分，患者感受不到费用降低也是情理之中。

3.2 医师诊疗行为有待规范

药品加成取消后，药品价格至少下降15%，但结果分析中平均每家社区卫生服务中心医疗总费用仅下降0.77%，说明国家基本药物制度实施后其他医疗服务收费项目的费用有所增加，社区卫生服务中心存在多做检查的现象；另外，国家基本药物制度实施后，如果按照制度实施前药品的销售数量结构进行加权，药品的加权零售价格应下降18.28%，而按照制度实施后的实际药品销售数量进行加权，药品的零售价格仅下降了11.83%，说明制度实施后社区卫生服务中心倾向于使用价格贵的药品，因此导致这种差距的存在，这表明社区医师的诊疗行为有待规范。

3.3 基本药物经济负担存在城乡差异

城镇地区和农村地区基本药物的经济负担存在差异，主要表现在两个方面：一是药品费用绝对值的差异。国家基本药物制度实施前、后城镇地区高血压患者药品费用、急性上呼吸道感染患者药品费用均高于农村地区。造成这种差异的主要原因是城乡常用药品不同，尤其是高血压常用药品，城镇地区单位疗程费用要明显高于农村地区。二是国家基本药物制度的实施对城乡药品负担的影响程度不同。制度实施后，农村样本机构高血压药品费用和上呼吸道感染药品费用下降幅度均高于城镇样本机构。造成这种差异的主要原因是城乡地区对于药品价格的敏感程度不同，农村地区经济水平较低，对于价格更为敏感，倾向于选择便宜药品；而城镇地区在制度实施后仍会倾向于选择高层次药品。同时，上海市基本药物增补目录品种较多也为其选择提供了条件。

[1]World Health Organization，Health Action International.Measuringmedicine prices，availability，affordability and price components（2nd edition）[EB/OL].2008-07-13.http：//www.haiweb.org/medicineprices/manual/documents.htm l.

[2]上海市人力资源和社会保障部.关于调整本市最低工资标准的通知[Z].沪人社综发[2011]24号.2011.

[3]叶 露，胡善联，Margaret Ewen，等.上海市基本药物可负担性实证研究[J].中国卫生资源，2008，11（4）：195.