金坛市基层医院Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物应用干预对照研究

刘素琴，沈国琴，田 柳

(江苏省金坛市人民医院，江苏 常州 2132000)

卫生部于2004年颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》。加强围手术期抗菌药物的管理，不仅可以减轻患者的经济负担，也能促进合理用药。为此，笔者对江苏省金坛市基层医院抗菌药物合理应用情况进行了调查，报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

将我市13家一级医院2009年10月至12月抽查的出院病历150例设为非干预组，2010年10月至12月病历150例为干预组。病例入选条件为住院期间接受骨科手术、腹外疝手术、乳房手术、四肢囊肿手术等Ⅰ类切口手术患者，且术前1周内未用过抗菌药物。

1.2 干预措施

宣传教育:请抗感染专家对各院外科医生进行全面培训，系统介绍抗菌药物药效学和药代动力学特点、抗菌谱、不良反应等，学习《抗菌药物临床应用指导原则》，帮助临床医生纠正一些不正确的用药习惯。并对临床医务人员进行考核，考核不合格者重新培训学习，以弥补医生抗菌药物知识的不足。

监督管理:将干预前存在的问题、改进建议反馈到卫生局辖区内各家医院临床，并要求科主任在例会上分析讲解。卫生局出台《基层卫生医疗机构合理用药的管理规定》文件，对抗菌药物用药的分级管理、应用细则、奖惩措施等规定;卫生局不定期对各医院进行合理用药检查，对有明显不良用药习惯的医生面谈沟通，对屡教不改者进行通报批评或行政惩罚，并与综合目标考核挂钩。

制订手术预防性使用抗菌药物干预方案:基本原则为术前给药在麻醉开始或术前0.5～2 h，手术时间超过3 h，则应根据药物半衰期，术中追加用药1次，预防用药时间最长不超过24～48 h;原则上Ⅰ类手术不预防使用抗菌药物，必要时可术前用头孢唑林1 ～2 g，或头孢呋辛 0.75 ～1.5 g。

1.3 调查方法

设计手术患者抗菌药物应用调查表格，按表格中内容逐一填写。调查表格记录患者科室、诊断、年龄、住院天数、手术名称、切口类型、手术日期、伤口愈合情况、住院费、药品费、抗菌药费，抗菌药物应用的时间、名称、用法用量。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药的基本原则，对每份病历用药合理性进行评价。均值数据以表示，计量数据采用 t检验，计数数据采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学显著性。

2 结果

2.1 一般情况

两组总例数300例，非干预组与干预组各150例。患者男172例(非干预组88例，干预组84例)，女128例(非干预组62例，干预组 66 例);平均年龄(50.3 ±13.62)岁，非干预组(51.0 ±12.2)岁，干预组(48.9 ±11.9)岁。对入选的手术切口病例分别进行统计，非干预组与干预组在年龄、性别、基础健康状况、伴随疾病方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 手术情况

非干预组骨科手术57例，腹外疝手术54例，乳房手术23例，甲状腺手术16例;干预组骨科手术61例，腹外疝手术46例，乳房手术25例，甲状腺手术18例。干预前后的手术切口类别以及各类手术例数构成比无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

2.3 抗菌药物应用

抗菌药物应用情况见表1和表2。两组抗菌药物应用情况比较，差异有显著性(P＜0.05)。干预前后总药费无显著性差异，抗菌药物平均使用天数、平均住院天数、抗菌药费有显著性差异(P ＜0.05)。

表1 两组抗菌药物应用情况[例(%)]

表2 两组各项平均指标

2.4 不合理用药原因

根据围手术期患者抗菌药物使用合理性评价标准判定用药合理性，具体情况见表3。所有不合理用药情况分成6大类，术后用药大于3 d在干预前后构成比都超过了50%。不合理用药原因中，选药不合理、给药间隔不合理、无联用指征，干预前后有非常显著性差异(P＜0.01);剂量过大、术前24 h以上用药、术后用药大于3 d者，干预前后有显著性差异(P＜0.05)。

2.5 预防用药效果

干预组与非干预组均无手术部位感染，其他部位感染各1例，切口愈合均良好。

表3 两组不合理用药原因比较[例(%)]

3 讨论

围手术期正确应用抗菌药物，有助于降低手术切口部位的感染。过度使用抗菌药物，不但不能降低手术部位的感染，还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，增加患者医院感染的风险，也增加了患者的经济负担，浪费卫生资源[1]。

干预措施实施后，预防性使用抗菌药给药时机选择(0.5～2 h)、选药合理性、给药间隔合理性、剂量适宜性、联合用药指征等指标水平明显提高，术后用药疗程、抗菌药平均使用天数、平均住院天数、平均抗菌药费等明显降低，体现了干预措施的可行性和有效性。由此可见，合理使用抗菌药物干预方案，在手术预防感染方面是行之有效的，对于降低单病种费用具有积极作用。但是，预防性使用抗菌药在干预前后都达到了100%，这与杨等[2]报道一致，且术后用药大于3 d在干预前后构成比都超过了50%。这说明还有相当一部分医务人员存在术后用药天数越多越保险的错误认识。

本次实施的干预措施，主要以宣传教育与行政监督检查相结合的方法，领导的理解、支持与帮助是干预成功的关键。为了能使干预方案顺利实施，必须协调各方面的关系。例如，按照干预方案，需术前给药，因此由医务部门和手术科室反复与手术室联系，确保术前给药时间执行无误。在进行干预不到一年的时间内，也碰到一些阻力，但在医政领导的大力支持下，工作人员的压力明显减轻。由此看来，国家要促进合理用药，必须把合理用药的检查考核与各级各单位的领导负责人的业绩考核挂钩，这必将会推动合理用药的进程。在进行宣传教育系列措施时发现，有些医务人员存在抗菌药物知识方面的不足，纠正其错误的认识和看法后，从客观上减少了用药合理性方面的问题。

开展此项研究的最终目的，是要在保证患者得到及时、有效、安全的治疗前提下，尽可能地降低各种不安全因素及不合理费用。虽然干预实施后有一定的作用，也应该看到，有些指标有所改善，但仍存在不合理应用的情况。说明合理用药不是一个简单的课题，需要长期坚持，应切实加强抗菌药物的应用监管，建立健全合理应用抗菌药管理制度[3]，不断地宣传教育、监督和检查，定期与不定期地开展对临床使用抗菌药情况进行随机抽查和点评，使抗菌药物使用的各项管理制度落到实处，以确保临床抗菌药使用的经济、安全、有效[4]。

[1]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房，2004，15(12):708 － 710.

[3]陈瑞宁，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19(8):573 －575.

[4]孙玉梅，冯 静，魏本尊.抗菌药物在临床应用中存在的问题[J].中国实用医药杂志，2007，2(9):101－102.