改良Miccoli术治疗甲状腺占位性病变学习曲线探讨

许鸣超，孟祥朝，张自立，庞 毅，鲍 旭

(1天津医科大学第三中心临床学院，天津300170;2天津市第三中心医院)

由于甲状腺位于相对暴露的颈部，甲状腺占位性病变的传统开放手术使颈部遗留5～10 cm的手术瘢痕，且手术需要分离皮瓣，创面较大，影响患者的美容要求。改良Miccoli术利用固定的悬吊装置将腔镜技术应用于无自然腔隙的甲状腺手术中，兼具美容和微创效果［1］。2010年5月～2012年3月，我们应用改良Miccoli术治疗甲状腺占位性病变97例，探讨该术式手术技巧及学习曲线。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择需行手术治疗的甲状腺占位性病变患者97例，其中男22例、女75例，年龄14～62岁、平均33岁。纳入标准:①甲状腺侧叶单发实性占位直径≤3.0 cm，囊性占位直径≤5.0 cm;②患者有美观要求而自愿行改良Miccoli手术;③术前甲状腺功能正常且影像学检查除外恶性征象;④非胸骨后甲状腺结节;⑤既往无颈部手术史及颈部放疗史。将97例患者依据手术先后顺序编号，并按次序每15例分别编入A、B、C、D、E组，最后22例编入F组。六组患者的性别、年龄、肿瘤直径差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 手术方法 各组均采用改良Miccoli手术，97例手术者均为同一人。A组第1例为手术者首次采用改良Miccoli手术。患者取平卧位，气管内插管全麻，肩下垫枕头微过伸，切口定位于颈前胸骨切迹上方15 mm处，长18～20 mm。沿皮肤横纹依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，分离颈前肌群。应用固定悬吊拉钩向前向上牵开颈前肌群，伸入4 mm腔镜，分别应用具有负压吸引功能的固定悬吊拉钩、剥离子和超声刀在颈前肌群和甲状腺组织间建立操作空间，依据病变位置凝闭甲状腺血管。分离甲状腺上极、下极及外侧缘，游离背侧，游离berry韧带，使甲状腺侧叶游离，超声刀沿占位周边的腺体被膜和血管进行凝闭操作。在负压吸引器的辅助下逐次分离、凝闭、切除，直至完整切除占位，送病理检查。创面仔细止血，冲洗手术视野，应用可吸收线关闭切口。

1.3 观察指标 记录各组肿瘤直径、手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间、并发症发生率评估手术安全性和熟练程度，根据每例手术时间绘制学习曲线。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件，计量资料以¯x±s表示，多组均数比较行完全随机设计资料方差分析，组间两两比较采用q检验，率的比较采用Fish's确切概率法。采用莱特学习曲线的数学模型设计学习曲线函数，计算达到手术时间稳定和最小手术并发症发生率所需的手术例数。α=0.05。

2 结果

2.1 手术情况及六组手术效果比较 97例均顺利完成手术，术后病理证实结节性甲状腺肿64例、甲状腺乳头状癌6例、淋巴细胞性甲状腺炎1例、甲状腺腺瘤22例、甲状腺血管瘤1例、甲状旁腺囊肿1例、甲状腺髓样癌1例、肉芽肿性甲状腺炎1例。术中快速病理示7例为恶性，其中1例直接中转开放行甲状腺癌根治、颈淋巴结清扫术，另6例结束手术，限期另行开放手术，手术中转率为7.22%(7/97)。术后暂时性声音嘶哑3例，用地塞米松、甲钴胺治疗3～6个月后声音均恢复正常。伤口切缘灼伤2例，随术后时间延长逐渐消退。伤口感染1例，予抗感染治疗后伤口愈合。随访4～12个月，均无术后复发者。手术时间:A、B组长于其余各组(P＜0.05)，A 组与B 组手术时间相近(P ＞0.05)，C、D、E、F组相近(P＞0.05)，见图1。六组术中出血量、术后住院时间、总住院时间比较，P＞0.05。见表1。A、B、D组发生手术并发症分别为3、2、1例，余组均为0例(P ＞0.05)。

表1 六组手术效果比较(¯x±s)

2.2 学习曲线绘制与计算结果 根据每例手术时间绘制的学习曲线图(见图1)，根据各组平均手术时间绘制的学习曲线图(见图2)。根据莱特学习曲线数学模型，在学习曲线内其模型公式为Yi=Y1X－b，本研究中Yi=98X －0.234，由图2可知 Yi无限接近某一常数值，结合图1为接近45 min，对应X=27.86≈28，与表1中A、B组手术时间长于其余各组相近。由图2可知在整条学习曲线无限接近某一常数值，学习曲线函数为极限效率模型Yi=a+kX－b，本研究中整条学习曲线函数为Yi=45+53X－0.234。

图1 97例手术时间学习曲线

图2 各组平均手术时间学习曲线

3 讨论

传统的Miccoli术式是一种颈部单一小切口人工牵拉提吊无气腔室内镜甲状腺手术，具有创伤小的优点，缺点是单一切口径路及操作空间窄小，存在人工牵拉建腔造成的腔室不稳定性，临床难以推广［2］。改良Miccoli术式在传统Miccoli术式基础上设计了固定悬吊拉钩装置，使得术中腔室不稳定性问题得以解决［3］。甲状腺切口位于颈前，且相对暴露，影响患者美容。改良Miccoli术式采用胸骨上窝入路，切口定位于胸骨切迹上1.5 cm处，长1.8～2.0 cm，较传统开放手术切口远远缩小，且颈前皮肤较为松弛，切口沿皮纹走向，直视下切口瘢痕不甚明显，患者对美容效果相对满意。对于自然皮纹位于胸骨切迹和胸锁关节之间的患者选择手术切口在胸骨切迹水平，使术后瘢痕隐藏于自然皮纹之间，使颈部更美观，为颈部自然皮纹位置较低的甲状腺疾病患者提供了手术选择，该手术与胸骨上窝入路改良Miccoli术式有相似的安全性和可行性［4］。

本研究发现，随着术者操作例数的增加和手术熟练程度的提高，后期实施改良Miccoli术式比初期所用的手术时间以及患者术后住院时间缩短，而由于对甲状腺局部解剖的掌握，加上术中具有良好止血和切割作用的超声刀的应用和术者的精细操作，使得各组术中出血量和手术并发症发生率之间无明显差异。目前对甲状腺良性肿瘤，认为肿瘤的大小能否从小切口中取出是决定能否施行改良Miccoli术式的关键。甲状腺微小乳头状癌、早期分化型甲状腺癌可推荐施行改良Miccoli术式［5］。

任何新术式的学习都有一个从不熟悉到熟悉的过程，术者通过训练达到手术时间稳定和最小手术并发症发生率所需的手术例数即学习曲线。Dionigi等［6］报道腔镜甲状腺手术的成功实施与术者的经验有关，初学者通过30例的腔镜甲状腺手术经验积累可以显著改善手术各项指标，技术的安全性得以提高。Lee等［7］报道通过无气腋窝路径机器人甲状腺手术实施全甲状腺切除术的学习曲线为50例，甲状腺次全切除术为40例。本研究发现，对于有传统开放甲状腺手术经验的外科医师来说，改良Miccoli术式从初次应用到熟练应用需经过大约28例的手术实践。影响初学者学习曲线的相关因素有肿物大小、位置及建腔技术、成像技术、超声刀止血和腺叶切除术的方式。手术中转率是确定学习曲线最常用的临床指标［8］。如术中发现肿物较大或与周围组织粘连严重、局部组织辨认不清时可直接沿原切口中转开放。导致中转开放的因素有术中所见或快速病理提示为甲状腺恶性病变、周围组织浸润粘连、淋巴结转移需扩大手术范围、术中发生腔镜操作下无法控制的出血等［9］。本研究中7例(7.22%)因确诊为恶性肿瘤而被迫改行开放手术。

术中需避免对喉返神经及甲状旁腺的损伤，前提是保持手术视野清晰及对局部解剖关系的掌握。在腔镜的辅助下，手术基本视野较开放手术放大了4～6倍，并且具备照明充足的光源，术者能始终在看清楚的条件下操作，同时腔镜下可获得甲状腺侧面图像，因此喉返神经及甲状旁腺更易辨认。在迷走神经走行位置宜选用钝性分离的方法，避免超声刀长时间凝闭操作。术中凝闭喉返神经周围组织时应及时用蒸馏水冲洗术野，以及时对组织降温，避免喉返神经的热损伤。上位甲状旁腺由于位置固定，严格按照改良Halsted技术操作一般不会被误切，下位甲状旁腺位置变异较大，因此处理甲状腺下极时要小心，注意保护下位甲状旁腺的血管，防止其损伤。为不损伤该处血管，应从腺叶外侧缘开始就转入精细化操作，紧贴腺体，只离断进出被膜的细小血管，避开非进出性“平行血管”，要以“全线推进”方式做整体推剥式筋膜分离。

改良Miccoli术式目前仅在国内部分医院开展，具有开放甲状腺手术无法比拟的创伤小、恢复快、美容效果好等优点，是微创与美容技术在甲状腺外科领域的最佳结合与体现。该术式简单、安全，具有开放甲状腺手术经验的外科医师对该术式的学习曲线大约为28例，值得临床推广应用。

［1］高力，胡莹，邵雁，等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530 例报告)［J］.外科理论与实践，2004，9(6):470-475.

［2］沈祥，缪志明，陆伟，等.改良Miccoli式完全内镜甲状腺癌根治术36 例［J］.中国现代普通外科进展，2011，14(11):906-909.

［3］高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化［J］.中华外科杂志，2006，44(1):10-13.

［4］贺建业，伍冀湘，李华志.经胸骨切迹入路与经胸骨上窝入路腔镜辅助下甲状腺手术的比较［J］.中国微创外科杂志，2011，11(3):229-232.

［5］Miccoli P，Materazzi G，Berti P.Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers:indications and limits［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(2):114-118.

［6］Dionigi G，Boni L，Rovera F，et al.Defining the learning curve for video-assisted thyroidectomy［J］.Int J Surg，2008，6(1Suppl):1-3.

［7］Lee J，Yun JH，Nam KH，et al.The learning curve for robotic thyroidectomy:a multicenter study［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(1):226-232.

［8］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon's experience［J］.Surg Endosc，2009，23(8):1802-1806.

［9］Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy［J］.Am J Surg，2001，181(6):567-570.