小脑顶核电刺激对脑梗死患者脑执行功能的影响

隆昱洲，雷 进，罗丽华，刘 姚，尚正良

(云南省第二人民医院，昆明650021)

脑卒中是当今威胁人类健康的三大疾病之一，其发病率、致残率和病死率很高。多数研究发现，脑卒中后患者存在不同的认知功能减退，包括执行功能，严重影响患者的康复效果及生活质量。目前，对脑卒中后认知障碍的治疗方法不多。2009年3月～2011年7月，我们采用小脑顶核电刺激对脑梗死后患者进行治疗，探讨小脑顶核电刺激对脑梗死后患者执行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择在我院住院治疗的脑梗死患者270例，其诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准［1］，并经头部 CT或MRI检查证实。均为急性起病(发病在5 d内)、局灶神经功能缺损并持续性24 h以上。均经本院伦理委员会通过及患者本人或监护人签署知情同意书。非血管性卒中、首次卒中或再发卒中前无神经功能缺损者及在量表评测时仍昏迷者、有凝血系统疾病及发病后曾溶栓者、有其他严重合并症和并发症、病前有任何原因导致的生活不能自理者、不愿参加研究、无条件随访者除外。270例随机分成治疗组和对照组，各135例。治疗组男76例、女59例，年龄41～70(60.62±6.88)岁，合并高血压 65例、糖尿病82例;对照组男71例、女64例，年龄44～70岁(61.23±6.58)岁，合并高血压 63 例、糖尿病75例。两组均为右利手。两组的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组均给予阿司匹林抗血小板治疗及改善脑细胞代谢药。治疗组同时采用小脑顶核刺激仪(CVFT-010M型，上海仁和医疗设备公司生产)进行治疗，电极置于患者两侧乳突，直角方波脉冲，比率1∶2，输出电流有效值为1 mA，频率(无量纲数)为130 ～200，强度(无量纲数)为70 ～105，每次通电30 min，1次/d。两组治疗时间均为2周。

1.3 脑执行功能评定 于患者入院未干预前及治疗后2周、3个月进行测定。所有测评项目均由经过培训的医师操作。

1.3.1 威斯康星卡片分类测验(WCST) ①分类完成数:即6个分类中实际完成的个数，最高为6;②持续性错误数:在主试反馈给被试的信息是“错误”的情况下，被试仍然按照原来的分类标准进行卡片归类的次数;③正确数;④随机性错误数。

1.3.2 Stroop 色词测验(SCWT)［2］由 3 张卡片、每张50字、4种颜色组成。记录正确数和耗时数。Stroop色词测验测试方法:首先呈现卡片A(SCWTA)，由4种不同颜色(黄、红、蓝、绿)的字组成，要求尽量快而正确地读出颜色名称;卡片B(SCWT-B)，由4种不同颜色的字(黄、红、蓝、绿)组成，要求尽量快而正确地读出字;卡片C(SCWT-C)，将上述4种颜色(黄、红、蓝、绿)的字(黄、红、蓝、绿，字意和字的颜色可以一致或不一致)，要求尽量快而正确地说出字的颜色，而不是文字(因测验中，不易出现颜色命名错误的情况，故仅选择SCWT-C作为测验结果进行评测)。

1.3.3 连线测验A［3］检测大脑两半球机能的一种测验。一张纸上随意印了25个小圆圈，随机标出数字1～25，要求被试者按数字顺序找出25个圆圈并用直线将其依次连接。

1.3.4 词语流畅性测验［4］受试者在1 min内尽量多地说出动物的名称。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5软件 。计量资料的正态分布资料用¯x±s表示，行独立样本的t检验;非正态分布资料用中位数(M)表示，行秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前及治疗2周、3个月脑执行功能测验结果见表1。治疗后2周，治疗组和对照组WCST分类次数、错误数、持续性错误数、非持续性错误数和SCWT-C的耗时数、正确数及连线测验A、语词流畅性均较治疗前有改善(P均＜0.05);治疗后3个月，对照组在 WCST分类次数、持续性错误数和SCWT-C耗时数、正确数及连线测验、词语流畅性测验较治疗后 2周下降(P均 ＜0.01)，治疗组在WCST持续性错误数、非持续性错误数和SCWT-C的耗时数、连线测验A较治疗后2周有改善(P均＜0.05)，其他测验无明显改善(P ＞0.05)。

3 讨论

表1 两组治疗前及治疗2周、3个月脑执行功能测试结果比较(¯x±s)

脑执行功能是近年来认知神经科学领域的研究热点。一般认为，执行功能包括以下几种类型:①注意与抑制;②工作记忆;③计划某一任务;④决定和监控。对于脑梗死患者脑执行功能障碍的机制目前并不是很清楚。研究认为额叶是完成执行功能的主要结构，包括背外侧前额叶皮质、眶额叶、前扣带回和基底神经节等在内的额叶—纹状体环路及小脑等，其中额叶处于额叶—纹状体的中心，执行功能的实现可能有赖于前额叶皮质与其他皮质及皮质下区域之间动态的交互作用，不同执行功能是脑不同区域协同作用的结果。

脑梗死导致患者认知功能障碍，包括脑执行功能，目前这方面的研究很多。有研究认为［5］，执行功能衰退是智能衰退的主要机制之一。对于脑梗死导致的执行功能障碍机制，目前普通的解释是由于脑梗死导致皮层、基底节、白质疏松、皮质萎缩，各种原因造成脑灌注下降，使脑供血区发生改变，特别是脑白质区，从而产生缺氧、酸中毒和脑室周围组织水肿，导致脑弥漫性损伤及脑白质区局限性脱髓鞘，星形细胞变性，小血管周围间隙扩大，引起脑实质多发性腔隙性形成和广泛的白质疏松，致使通过该部位的纤维联系中断，导致脑执行功能下降［6～8］。

本研究结果发现，在治疗2周后两组患者的脑执行功能均有改善，考虑与以下因素有关:由于入院时患者处于急性期，应激状态，在缺血性脑卒中超急性期，病灶本身可直接造成认知功能下降［9］，而缺血半暗带即梗死核心区周围脑组织的低灌注，使脑组织代谢率下降，神经细胞兴奋性降低，加重这种认知功能损害的程度。随着治疗的进行，梗死核心区周围低灌注组织血流的改善，认知功能得以部分恢复［10］。但我们发现，与对照组比较，治疗组在治疗后2周时患者的脑执行功能改善较对照组更明显，且在治疗后3个月时患者的脑执行功能仍有部分改善，而对照组在治疗后3个月时患者的脑执行功能存在下降趋势，说明小脑顶核刺激对脑梗死患者的脑执行功能有改善作用。

小脑顶核刺激对脑梗死患者的认知改善的作用机制目前仍不明确。国内外动物实验表明，小脑顶核刺激可改善大脑循环，增加梗死区域的供血，使细胞变性及细胞坏死数目减少，缩小脑弥漫性损伤及脑白质区局限性脱髓鞘的范围，从而提高梗死后自主神经活性，减轻缺血后神经元损害，促进内皮细胞增殖，抑制神经胶质细胞的过度增生，减轻缺氧缺血后细胞的结构性损伤，促进中枢神经系统的轴突再生，提高中风后运动功能的恢复［11］，改善患者的脑执行功能。对于小脑顶核电刺激改善大脑循环的机制目前推测可能与脑血管的自动调节有关。影响该调节的因素可能是:①脑内存在一条从小脑顶核到大脑皮质的固有神经道路，主要通过脑干网状结构和纹状体到大脑的血管舒张中枢，小脑顶核受刺激后，脑血管扩张，局部脑血流量增加［12］。②可能与电刺激后乙酰胆碱能神经递质释放有关［13］。

总之，采用小脑顶核电刺激对脑梗死患者进行治疗，可以改善患者的脑执行功能，这对全面开展脑梗死后二级预防、降低血管性痴呆的发生具有重要意义。

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