老年2型糖尿病肾病患者骨密度及其相关因素

李会会 姜 涛 (首都医科大学附属北京世纪坛医院内分泌科，北京 100038)

目的了解老年2型糖尿病肾病进程与骨密度(BMD)的关系以及影响骨代谢的相关因素。方法采用双能X线骨密度仪测量306例糖尿病患者，其中正常白蛋白尿组73例(A组)，微量白蛋白尿组79例(B组)，临床蛋白尿组83例(C组)，肾功能异常组71例(D组)以及48例非糖尿病对照者(NC组)的正位腰椎和股骨近端的BMD，收集临床和生化指标并进行分析。结果与NC组相比，2型糖尿病骨质疏松(OP)患病率增加2.3倍，差异有统计学意义(P＜0.05)。与NC组和A组相比，B组的BMD有下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)，C组和D组的BMD则显著降低，OP患病率增加2.8～5.2倍(P＜0.05)。各组男性的BMD高于女性(P＜0.05)。老年2型糖尿病肾病患者的BMD与患者年龄、糖尿病病程、血清碱性磷酸酶(AKP)呈负相关;与体重指数(BMI)、血钙浓度呈正相关。女性患者BMD与绝经年数呈负相关。结论糖尿病肾病进展是老年2型糖尿病患者OP的重要原因，BMD与年龄、病程、BMI等因素相关。

2型糖尿病;糖尿病肾病;骨密度;骨质疏松

随着饮食方式的改变和生活节奏的加快、人口寿命的延长，糖尿病和骨质疏松(OP)的患病率逐年增加，二者之间的关系也备受关注。糖尿病肾病易并发钙、磷代谢紊乱，是否影响OP的发生也值得深入研究。为此，我们研究了老年2型糖尿病肾病进程与骨密度(BMD)的关系，并对影响骨代谢的相关因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年12月至2009年12月在我院门诊就诊及病房住院的患者306例，依据1999年世界卫生组织标准诊断为2型糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L)，平均年龄(69.2±6.8)岁，平均病程(28.3±9.2)年，根据患者尿微量白蛋白(ALB)及尿白蛋白/尿肌酐(A/Cr)比值和肾功能分为4组。A组:正常白蛋白尿组73例，ALB ＜30 mg/L，A/Cr＜30 mg/g，其中男性36例，女性37例;B组:微量白蛋白尿组79例，30 mg/L≤尿ALB＜300 mg/L，30 mg/g≤A/Cr＜300 mg/g;其中男性34例，女性45例;C组:临床蛋白尿组83例，ALB≥300 mg/L，A/Cr≥300 mg/g，肾功能正常，其中男性47例，女性36例;D组:肾功能异常组71例，血尿素氮和血肌酐水平高于正常，其中男性37例，女性34例。排除其他继发性OP，无长期卧床史，未服用激素、维生素D，钙剂等影响BMD的药物。非糖尿病对照者48例，其中男性20例，女性28例，为门诊常规体检者，无肝肾疾病及糖尿病史，平均年龄(66.8±7.0)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 对所有入选者准确记录性别、年龄、身高、体重、糖尿病病程。计算体重指数(BMI)，女性患者均为绝经期，记录绝经年数。

1.2.2 骨密度(BMD)测量 采用美国Hologic公司生产的双能X线骨密度仪测量腰椎L1～4和股骨颈、三角区、大小转子的BMD，结果采用腰椎和股骨近端总的BMD计算。仪器测量的BMD变异系数＜1%。

1.2.3 生化指标的测量 采集空腹静脉血，测量空腹血糖(FBG)，血钙(Ca)、血磷(P)、血镁(Mg)、碱性磷酸酶(AKP)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)，上述指标采用日立7600生化分析仪测量。空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1C)采用全自动化学发光免疫分析仪测量。

1.2.4 尿微量白蛋白和尿白蛋白/尿肌酐比值测量 采用拜耳DCA2000仪器，留随机尿，测定尿微量白蛋白(ALB)，尿肌酐，尿微量白蛋白/尿肌酐(A/Cr)比值。

2 结果

2.1 患者临床和生化指标的比较 见表1。糖尿病肾病各组和对照组在年龄、性别的构成上差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。随着糖尿病病程延长，肾病加重，血Ca由A组的2.73 mmol/L下降至D组2.15 mmol/L(P＜0.05);血 P、AKP逐渐升高，但无统计学意义(P＞0.05);血Mg逐渐下降，D组与NC组、A组相比下降有统计学意义(P＜0.05);FBG和HbA1C逐步升高，但在D组FBG和HbA1C较C组略有下降;FINS水平逐步下降，但在D组FINS水平略有上升，但无统计学意义(P＞0.05);C组LDL-C水平比NC组、A组升高，有统计学意义(P＜0.05);D组TG较NC组、A、B、C组均升高，与NC组、A组相比有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 老年2型糖尿病与BMD的关系 与NC组相比，老年2型糖尿病患者的腰椎和股骨近端的BMD显著降低(P＜0.05)，非糖尿病对照组的OP患病率为8.5%。2型糖尿病组OP患病率为19.5%，增加2.3倍。

2.3 老年2型糖尿病肾病患者BMD比较 与NC组和A组相比，B组腰椎和股骨近端的BMD略有下降，差异无统计学意义(P＞0.05)。而C组和D组随着肾病的加重，BMD显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，OP患病率逐渐增加，A组、B组、C组、D组分别为8.8%，9.4%，24.9%，43.5%。见表2。

表1 患者临床和生化指标的比较(±s)

表1 患者临床和生化指标的比较(±s)

与NC组比较:1)P＜0.05;与A组比较:2)P＜0.05;与B组比较:3)P＜0.05;与C组比较:4)P＜0.05

项目NC组(n=48)A组B组C组D组(n=73)(n=79)(n=83)(n=71)病程(年) － 7.0±1.2 9.0±1.3 13.8±2.52)3)18.6±3.62)3)24.2±1.1 24.3±1.1 24.5±1.2 24.1±1.0 23.9±1.5 Ca(mmol/L)2.73±0.14 2.70±0.15 2.28±0.13 2.25±0.12 2.15±0.131)2)P(mmol/L)1.26±0.13 1.27±0.12 1.30±0.14 1.33±0.13 1.38±0.14 Mg(mmol/L)1.18±0.11 1.17±0.10 1.15±0.11 1.10±0.12 1.05±0.121)2)AKP(U/L)66.8±7.0 65.3±3.8 67.5±4.7 68.8±7.0 70.2±7.2 BMI(kg/m2)年龄(岁)72.35±7.4073.18±7.50 75.44±8.21 78.54±7.14 80.43±8.25 TG(mmol/L)1.42±0.20 1.70±0.40 1.99±0.53 2.10±0.41 2.41±0.381)2)LDL(mmol/L)2.68±0.44 3.01±0.31 3.25±0.23 3.88±0.401)2) 3.50±0.37 FBG(mmol/L)5.15±0.437.36±1.421)8.29±1.451)9.30±0.981)2)8.40±0.921)4)HbA1C(%)4.73±0.927.75±1.211)8.24±1.731)8.99±1.651)2)8.30±1.521)4)BUN(mmol/L)4.99±0.48 5.08±0.50 5.22±0.53 5.45±0.579.49±0.751)2)3)4)CR(μmol/L)50.2±5.3 60.2±5.4 70.9±5.1 78.9±5.4159.5±9.81)2)3)4)FINS(μIU/ml)18.34±1.7816.24±1.72 15.11±1.56 15.02±1.42 18.33±1.14

表2 2型糖尿病组与NC组BMD比较(±s)

表2 2型糖尿病组与NC组BMD比较(±s)

与NC组比较:1)P＜0.05;与A组比较:2)P＜0.05

组别 n 腰椎(L1～4)(g/cm2)股骨近端(g/cm2)OP患病率(%)48 0.998 ±0.104 0.962±0.024 8.52型糖尿病组 306 0.845±0.0941) 0.790±0.0121) 19.51)A组 73 0.912±0.104 0.855±0.101 8.8 B组 79 0.885±0.122 0.803±0.132 9.4 C组 83 0.815±0.0941)2)0.785±0.1071)2) 24.91)2)D组 71 0.769±0.1121)2)0.717±0.1171)2) 43.51)2)NC组

2.4 老年2型糖尿病同组内不同性别BMD的比较 同组内非糖尿病对照组和2型糖尿病肾病患者男性与女性BMD相比，男性的BMD高于女性。A组和B组性别BMD相比差异无统计学意义(P＞0.05)，C组和D组性别BMD相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 不同组内不同性别BMD的比较(±s)

表3 不同组内不同性别BMD的比较(±s)

与同组内男性比较:1)P＜0.05

组别性别 n BMI(kg/m2) 腰椎(g/cm2) 股骨(g/cm2)OP率(%)NC男20 24.8±1.1 1.015±0.0940.974±0.022 7.9女 28 24.1±0.9 0.981±0.1010.945±0.018 8.9 A 男 36 24.7±1.2 0.934±0.1020.898±0.022 8.4女 37 24.0±1.1 0.901±0.0950.823±0.032 9.0 B 男 34 24.9±1.2 0.905±0.1240.833±0.033 8.9女 45 24.1±0.9 0.864±0.1150.782±0.041 9.7 C 男 46 24.5±1.1 0.830±0.0810.795±0.017 22.4女 36 23.9±0.9 0.799±0.0781)0.773±0.0221)27.51)D 男 37 24.1±1.1 0.781±0.0980.732±0.018 40.8女 34 23.7±0.8 0.754±0.0821)0.702±0.0161) 46.31)

2.5 老年2型糖尿病肾病患者BMD的影响因素 多元相关分析表明2型糖尿病肾病患者BMD与患者年龄(r=－0.665，P＜0.01)，糖尿病病程(r= －0.324，P ＜0.05)，AKP(r=－0.645，P＜0.05)呈负相关，女性患者BMD与绝经年数(r=－0.434，P ＜0.05)呈负相关，与 BMI(r=0.478，P ＜0.05)，血Ca浓度(r=0.342，P＜0.05)呈正相关。

3 讨论

糖尿病性OP的发生受多种因素的影响，目前较为共识的意见是以胰岛素绝对或相对缺乏为始动原因，在成骨细胞表面存在胰岛素受体，当胰岛素缺乏时，成骨细胞数目减少，活性降低，骨基质蛋白合成障碍，骨化障碍，使骨形成减少，缓慢骨吸收过程大于骨形成过程，导致OP;高血糖时，大量葡萄糖经过尿液，由于渗透性利尿作用，造成高尿钙、高尿磷、高尿镁、低血钙、低血镁，刺激甲状旁腺激素分泌增多，破骨作用增强，增加骨吸收。同时由于糖尿病损伤肾小管，对钙、磷的重吸收降低，故出现高尿钙，高尿钙再影响破骨细胞，使破骨细胞的破骨作用增强。糖尿病肾病患者由于1-α羟化酶的活性降低，1，25(OH)2-D3和骨钙素的生成减少，小肠黏膜对钙的吸收减少，骨基质中的胶原蛋白含量降低，骨钙沉积和骨的形成受影响，持续大量蛋白尿使钙、磷排出增多，在肾病晚期，由于代谢性酸中毒动员骨钙进入体液进行缓冲，导致骨质脱钙〔1～4〕。高糖条件下成骨细胞和破骨细胞对1，25(OH)2-D3的反应受损，骨钙沉积和骨的形成减少〔3〕。随着糖尿病病程的延长，血糖控制逐渐变差，过多的糖基化终末产物沉积于胶原和其他蛋白，通过多种机制造成血管基底膜的滤过功能异常，使蛋白漏出加重肾病，导致OP的出现。

2型糖尿病肾病患者BMD与性别相关，与BMI呈正相关，相同组内男性BMD高于女性。这是因为OP与性激素水平相关，男性的部分雄激素来源于脂肪组织的雄激素前体的转化，脂肪组织越多，雄激素水平越高，雄激素可促进骨骼生长和钙磷沉积。而且大多数男性患者由于体型较大，使骨组织所承受的机械负荷增加，从而可以减少骨吸收，刺激骨形成，导致男性患者出现OP的患病概率较小〔3，5，6〕。多元相关分析显示2型糖尿病肾病患者与患者年龄、糖尿病病程、绝经年龄、AKP呈负相关;与BMI、血钙浓度呈正相关，与国外报道相一致〔3〕。这是因为随着BMD的改变，OP的形成是一个缓慢的过程，随着年龄的增长、肾脏疾病的加重，血钙水平逐步降低，从而出现OP的概率越大。

糖尿病肾病逐步加重是2型糖尿病患者OP发生的重要原因，微量白蛋白尿是诊断早期糖尿病肾病的敏感指标。早期监测微量白蛋白尿和处理糖尿病肾病的多重危险因素，对延缓肾病进展，防治OP有重要意义。应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等降压药控制血压在130/80 mmHg以下;应用他汀类降脂药使LDL控制在2.6 mmol/L以下;应用降糖药物使血糖控制在理想的范围内;应用阿司匹林抗血小板聚集;应用胰激肽原酶或羟苯磺酸钙等改善微循环;同时，改善患者的生活方式，戒烟，少量饮酒，注意糖尿病患者饮食中增加钙、维生素D的摄入，多晒太阳，减少引起钙流失药物的使用等综合治疗将减少微血管病变的出现，延缓肾病的进展，从而延缓OP的发生。

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