股四头肌成形术结合功能锻炼治疗创伤性膝关节功能障碍113例疗效观察

李 俊

（永州市宁远县人民医院创伤骨科，湖南 永州 425600）

膝关节功能障碍是临床骨科常见的疾病之一，多种创伤或疾病，如股骨骨折，尤其是中下段骨折以后以及类风湿性关节炎等之后，由于治疗不当，或对后期的功能锻炼缺乏应有的重视，则可引起创伤性膝关节功能障碍。我科自2006年5月至2010年10月采取改股四头肌成形术结合功能锻炼治疗创伤性膝关节功能障碍113例取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料

我科2006年5月至2010年10月共收治创伤性膝关节功能障碍者234例，入院时均对患者进行详细的问诊及体格检查，并对患者详尽阐述各种治疗方法的实施过程及风险，根据患者的意愿，有113例患者选择接受股四头肌成形术及术后的功能锻炼，其余121例患者选择保守治疗及功能锻炼。手术治疗组男57例，女56例，年龄23～56岁，平均年龄（34±3.6）岁；保守治疗组男60例，女61例，年龄26～53岁，平均年龄（35±4.1）岁。两组患者性别比例及年龄无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床特点

手术治疗组中形成创伤性膝关节功能障碍的原因包括：粉碎骨折畸形愈合34例，软组织严重损伤45例，股骨骨折术后外固定时间过长34例，术前膝关节活动度（从伸到屈）0～40°43例，0～50°38例，0～60°32例，保守治疗组中股骨干中下1/3段骨折术后54例，股骨干骨折畸形愈合12例（其中8例有短缩现象，4例有成角现象），股骨髁间粉碎性骨折24例，交叉韧带损伤31例，膝关节活动度（从伸到屈）0～40°45例，0～50°42例，0～60°34例。两组患者疾病程度无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法

手术在股骨骨折愈合后进行，同时行股骨内固定物拆除术。取膝上前正中纵形切口，切开皮肤及皮下组织，切口延伸到髌骨远端，向两侧潜行游离皮瓣，切开深筋膜，仔细止血，分离股内、外侧肌至两旁，将股直肌与股中间肌分开，显露股四头肌直头，将剥脱股直肌下方与股骨干粘连、纤维疤痕化的股中间肌，再分离与股骨粘连且已纤维化挛缩之股中间肌。倒V形切断股四头肌腱行部，手法缓慢屈曲膝关节至110°～125°，松解髌胫股之间的粘连，在期间可感觉到关节内粘连带绷紧并断裂，并发出轻微响声。为防止股直肌挛缩严重时屈曲膝关节时造成侧副韧带断裂，可先将膝关节内外侧先松解，然后再屈曲膝关节。如果屈膝关节过程中股骨髁无在胫骨平台上向前滑动现象，应考虑后关节囊有粘连，则于膝关节后方两侧作切口，进入后侧行关节囊松解。若手术视野中有之前放置的内固定物，则将原有内固定物拆除。对于股骨骨不连接及畸形愈合病例，倒V形切断股四头肌腱行部后，剥离股中间肌和股骨干之间的粘连后，同时在股四头肌深面须向股骨近端分离粘连及一部分该肌肉附着点，凿除旧病灶中不平整的骨痂，重新内固定与植骨，内固定完毕后，手法屈曲膝关节一般可超过110°。在膝关节屈曲15°～30°位，用1号可吸收缝合线间断“Y”形缝合股四头肌肌腱，冲洗术口并止血，于术口皮下切取脂肪片垫于股直肌与股骨之间，术后常规放置引流管，将股内外侧肌缝于股直肌两边缝合切口。术后负压引流有利于减少积血，防止再粘连。术后给予镇痛治疗，用量根据患者情况而定。

1.3.2 保守治疗方法

保守治疗组采用推拿按摩法治疗，按摩前均对患者行X线检查以确认先前的骨折病灶完全愈合。按摩者先对股四头肌进行轻微的按摩，使患者肌肉完全处于放松状态，然后详细检查股四头肌中致密发硬处，即可确定粘连所在部位。向各个方向推移该骨，助手协助屈膝，使股四头肌紧张，按摩者手按粘连处，纵向及水平方向按摩，力量要通过皮肤作用于股中间肌与股骨干之间，每次按摩20～30min，按摩结束后，测量膝关节活动范围并与按摩前进行比较。将每次按摩后活动范围增加控制在3～5°内，每天或每周一次。间隔期间嘱患者主动、被动屈伸膝关节练习。当膝关节活动范围超过90°时可以减少按摩次数，嘱患者做下蹲练习，整个治疗过程中可配合温水浴，红外线等理疗，保守治疗长度为6～9个月。

1.3.3 功能锻炼

为防止术后再度发生组织粘连，手术治疗组术后当天或24h开始镇痛下肌肉等长收缩功能锻炼。1周内以被动锻炼为主，1周后以主动锻炼为主，结合CPM机连续被动伸屈膝关节进行锻炼，活动次数及屈膝幅度逐日增加，2周后全部或间断拆线，开始下地练习屈膝下蹲。

2 治疗效果

2.1 疗效评价标准

参照Judet疗效评定法：屈膝关节＞100°者为优，80°～100°为良，50°～80°为可，＜50°为差。采集两组患者随访结果数据，使用SPSS10.0对数据进行分析，统计学方法两独立样本χ2检验，若两组患者在各治疗效果的分布不完全相同，则分别进行各组各疗效间的χ2检验，检验水准P为0.05。

2.2 随访结果

所有患者出院后均获得随访，随访时间为6个月～1年。手术治疗组中优79例，良23例，可9例，差2例；保守组中优55例，良10例，可15例，差41例。两组治疗结果具有统计学差异（P＜0.05），手术治疗组疗效优于保守治疗组，见表1。

表1 两组患者随访效果比较

3 讨 论

膝关节有传递负荷、保存动量和提供躯体活动动力匹配的功能[1]。骨折及膝关节炎症引起关节的滑动装置纤维化、挛缩、粘连而导致其僵直、功能障碍；表现为膝关节屈曲受限甚至伸直位僵直，股四头肌挛缩、弹性及活动度减小，髌骨活动度减小或消失，给患者的生活、工作带来诸多不便。保守治疗可免除患者手术治疗的痛苦，但由于不能从根本上改变病灶的形态，在保守治疗后仍有患者膝关节功能无法得到较好的恢复。通过外科手术的方法结合功能锻炼，能完全解除关节周围组织粘连，再及时进行科学的功能锻炼，则可有效防止术后关节出现再度粘连[2,3]。外科手术的关键是松解股中间肌与股骨间之粘连及膝关节内之粘连，但决不可暴力解除粘连，术中屈曲关节的手法要求缓慢轻柔，以免造成关节错位、出血过多等后果。术后的科学功能锻炼中，应当有康复医师的监护和指导，在患者出现畏难情绪时及时鼓励患者，保证康复训练的顺利进行。

综上所述，股四头肌成形术结合功能锻炼是目前治疗创伤性关节功能障碍的一种可行性较强的方法，以其为基础，可进行手术方案的修改和改善[4-6]，从而提高疗效及患者的生活质量。

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