张志娟 张传莲 (沂水中心医院,山东 沂水 276400)
术后疲劳综合征(POFS)是外科术后常见和主要的并发症之一,主要与手术创伤、术后营养不良及代谢状况恶化、骨骼肌收缩力和耐力下降、炎症反应、免疫功能损伤有关,直接延长患者康复时间,降低患者生活质量〔1〕。对于高龄(≥60岁)食道癌患者,POFS是阻碍患者术后康复及生活质量的重要因素,部分患者甚至不能通过自身调节来克服POFS而需长期接受临床支持。肠内营养(EN)较肠外营养(PN)能明显减少患者胃肠道术后并发症,缩短住院时间,且病死率无增加。本文拟探讨高龄食管癌患者术后采取早期EN加PN支持能否减轻高龄患者POFS的严重度,缩短POFS的病程。
1.1 研究对象 2006年1月至2011年1月,我科食管癌患者98例,其中男67例,女31例;平均年龄(66.3±6.4)岁。术前诊断明确,手术方式为经左胸后外侧切口切除食管,39例行弓下吻合,25例弓上吻合,22例行左颈部吻合,经右胸(三切口)左颈部吻合12例。本组患者均符合下列入选标准:(1)临床诊断明确,均符合手术指征;(2)体重近期内无明显下降;(3)不伴有糖尿病或其他慢性病;(4)无脓毒血症征象;(5)血生化、血常规及肝、肾功能检验结果正常;(6)呼吸系统功能术前筛选检查(包括临床检查、肺功能检查)结果正常;(7)术前心功能正常。所选患者术前均签署知情同意书。随机分为观察组(EN+PN组)49例,对照组(PN组)49例。两组患者年龄、性别、疾病等一般资料比较差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 营养实施方法 观察组给予PN+匀浆膳EN,营养支持的目标是达到 30 kCal·kg-1·d-1,其中脂肪供热 50% ~60%,碳水化合物供热40% ~50%,热氮比为1∶130,蛋白质为1.09 kg/d。给予 20%中长链脂肪乳 250 ml、复方氨基酸250 ml、高糖200 ml静脉滴注,其余热卡由匀浆膳供给。术中经吻合口置入十二指肠营养管深度超过十二指肠降段。经鼻肠管应用肠内营养泵泵入营养液(匀浆膳),术后6~24 h开始,手术后当天500 ml,术后第1天起予全量1 500 ml/d,不足之能量和液体由静脉营养补充;同时给予生长激素。对照组予静脉高营养,能量为脂肪占35%,碳水化合物占49%,热氮比为1∶131,目标亦是热卡达到 30 kCal·kg-1·d-1。
自制匀浆膳配方及制作方法馒头(面粉)或大米粉、鸡蛋、嫩瘦肉、牛奶、适量蔬菜、适量糖、盐、食用油,将选择的食物按一定数量称量备用,制熟后装入电动搅拌机内磨碎搅拌成匀浆。消毒后配制成每份(200~300 ml),便于临床使用。一般当天使用,最多在冰箱内冷藏保存24 h。
1.3 监测方法 ①疲劳的定量:患者分别于术前、术后第4天和第7天使用视觉模拟疲劳尺(VAS)〔2〕估计疲劳的主观感觉,每次测试均由同一名护士向患者解说清楚计量尺的标度(1~10)。患者在不知晓其他情况和对以往的测定值不作讨论的情况下,即完全排除主观意念下进行单独计分(无疲劳:l~2分,感觉尚可,过度活动时乏力,睡眠正常;轻度疲劳:3~5分,能维持日常生活活动,偶可稍用力活动,睡眠时间无增多;较疲劳:6~8分,仅能从事部分日常生活活动,上楼梯、散步时感到费力,睡眠增多;极度疲劳:9~10分,无法进行日常活动或极短的步行,极需睡眠)。②检测疲劳指标:肱三头肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌围(AMC)测定。③所有患者于术前、术后第7天清晨6点抽取空腹静脉血,检测血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。④所有患者术后第4、第7天留取24 h尿,由以下公式计算氮平衡:氮平衡 =每日氮入量(g/d)-〔24 h尿中尿素氮(g/d)+3 g/d〕。
2.1 疲劳的评价 观察组患者VAS评分在术后第4天出现上升,其程度明显轻于对照组;到术后第7天,基本恢复到术前水平。对照组患者术后第4天VAS评分显著提高,术后第7天疲劳程度未恢复到术前水平。见表1。术前两组TSF、AMC比较无显著差异;术后7 d观察组与对照组TSF、AMC均较术前降低(P<0.01),且对照组术后TSF、AMC较观察组降低明显(P<0.01)。见表2。
表1 两组患者术前、术后VAS评分比较(±s,n=49)
表1 两组患者术前、术后VAS评分比较(±s,n=49)
与对照组比较:1)P<0.05,2)P<0.01;下表同
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2.2 血液学检测指标变化 两组术后TP和ALB均较术前下降(P<0.05),下降幅度以对照组明显(P<0.01)。见表3。
表2 两组手术前后TSF、AMC比较(±s,n=49)
表2 两组手术前后TSF、AMC比较(±s,n=49)
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表3 两组患者手术前后ALB、TP水平比较(x ±s,n=49,g/L)
2.3 氮平衡 对照组术后第7天仍处于负氮平衡,而观察组术后第4天即接近正氮平衡,术后第7天已达到正氮平衡。见表4。
表4 两组患者术后不同时间氮平衡情况比较(±s,n=49)
表4 两组患者术后不同时间氮平衡情况比较(±s,n=49)
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2.4 两组患者住院时间比较 观察组患者住院时间为(20.5±2.6)d,明显低于对照组(26.2±3.3)d(P<0.05)。
食管癌患者由于术前存在不同程度吞咽困难、摄食受限,加之手术时间长、创面大,手术后行持续胃肠减压,较长时间内不能恢复正常饮食,导致营养不良,严重者发生水电解质紊乱,机体免疫力下降,诱发术后感染及吻合口瘘,延缓患者康复。在减少手术创伤的同时,患者围术期的处理越来越受到重视,其中减少病人术后应激、减轻炎症反应和POFS的发生是促进病人康复的重要环节〔3〕。研究表明,围术期的营养支持对改善POFS有显著作用。另外,高龄高危患者术前多伴不同程度的并发症,术后减少补液量不能满足患者的生理需求,影响切口及吻合口的愈合;而大量输液又增加老年患者的心、肺负荷,加重原发病,不利于康复。有研究显示,食管癌术后患者未给予足够营养可使部分患者产生“能量负债”,导致并发症风险增加和住院时间延长〔4〕。因此,对高龄食管癌手术患者,入院时即正确评估其营养状况,尤其对术前存在营养不良的患者更应进行围术期营养支持,最大限度地纠正负氮平衡,改善营养状况,促进机体的康复。
当前营养支持途径选择的标准是应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用〔5〕。PN虽能给患者补充营养和水分,但长期使用易致肠黏膜萎缩,肠道通透性增加和肠道菌群失调,而导致细菌和内毒素移位,导致腹腔内其他器官感染。EN循生理途径给予营养物质,营养素随门静脉入肝,有利于蛋白质合成,同时降低内毒素血症及菌群移位的发生,并且费用较PN低,易于操作和护理〔6,7〕。经鼻十二指肠营养支持,很好地避免了患者术后输注大量液体,可满足的生理需求。
自制匀浆膳与成品肠内营养制剂相比有以下优点〔8〕:①食物来源方面,匀浆膳所选的食物均为天然新鲜、食物,且类似于正常人的膳食结构,营养平衡,渗透压正常,对胃肠道无刺激作用,容易消化吸收;含有来自食物的天然纤维素,预防便秘并有利于维持肠黏膜的正常功能。②制作和应用方面,匀浆膳由营养师现配现用,还可根据患者的病情随时调整匀浆膳的配方、能量与密度,满足不同患者的营养需要;无需特殊的技术和设备,应用简单、方便、安全。③费用方面,匀浆膳的费用只有商品型肠内营养制剂的1/8,提供同等的热卡与氮量,大大降低了患者的医疗费用。已有研究发现,匀浆膳可明显减少便秘、腹泻及反流的发生率,长期使用无明显副作用〔9〕。
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3 周 锋,张培趁,余 震,等.ω-3多不饱和脂肪酸对胃癌病人术后炎性反应和疲劳综合征的影响〔J〕.肠外与肠内营养,2012;19(11):11.
4 Scurlock C,Mechanick JI.Early nutrition support in the intensive care unit:a US perspective〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2008;11(2):152-5.
5 黎介寿.临床营养支持的发展趋势〔J〕.肠外与肠内营养,2010;17(1):13.
6 曾 萍,时玉新.食道癌围术期肠内营养的应用及护理〔J〕.临床合理用药,2011;4(11):165.
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9 金先银,何 军,王建斌.自制匀浆膳在慢性阻塞性肺疾病患者机械通气中的应用价值〔J〕.临床医学,2009;29(7):8.