营养代谢支持与调节对老年重症颅脑损伤患者的影响

买买提江·卡斯木 拜合提尼沙·吐尔地 石 鑫 姜 磊

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

老年人因其特有的生理特点，颅脑外伤时常合并其他部位的损伤，伤后易出现并发症，如果合并有老年性内科疾病，治疗矛盾多，死亡率高〔1〕。临床上老年重型颅脑损伤脑损伤急性期出现钠代谢失衡并不少见，但有关脑损伤急性期钠代谢紊乱的特点与预后的因果关系报道较少。近年来，虽然重症医学科学有了长足进步，但住院老年重症病人营养不良的发生比率却未见下降〔2〕。笔者对老年症颅脑损伤患者90例急性期进行营养监测，并结合老年重症脑损伤急性期出现营养代谢失衡的主要特点，给予必要的营养支持。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组90例重度颅脑损伤患者资料均来自于我院ICU2008年10月至2010年10月收治，满足以下条件:(1)伤后6 h内我院首诊的格拉斯哥昏迷量(GCS)＜8分且持续＞24 h;(2)年龄≥60岁，伤前无重要脏器器质性病变;(3)无糖尿病及其他影响代谢的内分泌疾病者;(4)无其他重要脏器严重合并伤者，无颅底骨折等置鼻胃管的禁忌证;(5)生存期＞2 w。按随机原则分为实验组和对照组，在年龄、性别、受伤程度上差异无显著性，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 男/女(n) GCS评分(分)对照组45 67.6±5.5 31/14 6.1±1.4实验组45 68.2±5.9 33/12 6.4±1.5

1.2 材料 复尔凯(flocare)螺旋形鼻肠管ch10(外径3.3 mm)，具有螺旋形管道和锚定效果减少自发移位，可留置42 d;14号硅胶鼻胃管，外径4 mm;电子胃镜(Olympus);输液泵;营养品:能全力(整蛋白纤维型肠内营养混悬液)500 ml(500 kCal)。

1.3 实验方法 两组患者均采用harris-bennitis公式计算静息代谢消耗(RME)，再用RME乘以应激系数1.3估算每日热能需要量(kCal)，用能全力(1 kCal/ml)作为肠内营养材料，不足部分热卡静脉用葡萄糖、脂肪乳剂双能源供给，糖脂比例为(1∶1 ～1.2∶1)，按 0.2 g·kg－1·d－1用 11.4%乐凡命供氮。两组病人在给予重症颅脑损伤所应有的一切常规治疗。

1.3.1 实验组(鼻胃肠管支持组)入院24 h内床边行胃镜检查，通过同侧鼻孔放置复尔凯螺旋形鼻肠管到十二指肠远端或空肠，放置胃管于胃部，同时观察胃肠道黏膜，必要时给予处理。持续胃管减压。如无消化道出血，48 h后开始鼻饲能全力，以输液泵控制速度，第1天20 ml/h;如无反流等，每天增加20 ml/h，直到达到患者所需，如有胃肠道症状，根据观察指标调整速度，能量不足部分，以静脉营养补充。

1.3.2 对照组(常规营养支持组) 入院24 h内置鼻胃管，胃肠减压，冲洗;如无消化道出血，48 h后开始鼻饲能全力，以输液泵控制速度，第1天20 ml/h;如无反流等，每天增加20 ml/h，直到达到患者所需。如有胃肠道症状，根据观察指标调整速度，能量不足部分，以静脉营养补充。

1.4 监测评价指标 每日检查血生化1次(含肝肾功能、血糖及电解质)，每3 d监测血常规并计算外周血淋巴细胞值，比较两组治疗前、治疗7 d和治疗14 d的检测结果，以及两组治疗中的并发症发生率，按GOS标准比较两组的预后。

2 结果

术后第1、4天两组各项指标基本相同，组间比较差异不明显。术后7、10、14 d实验组的血浆白蛋白、外用淋巴细胞总数高于对照组，血糖控制率优于对照组(均P＜0.05)。对照术后周并发肺部感染和难以控制且影响预后的高血糖、高血钠的发生率高于实验组:按GOS标准评价病人生存状态，实验组优于对照组，死亡率低于对照组。见表2～表4。

表2 两组重型颅脑损伤患者营养支持治疗前后空腹血糖值、GCS评分、白蛋白及淋巴细胞总数比较(±s，n=45)

表2 两组重型颅脑损伤患者营养支持治疗前后空腹血糖值、GCS评分、白蛋白及淋巴细胞总数比较(±s，n=45)

TSF为肱三头肌皮皱厚度，AC为上臂周径，AMC为上臂肌周径;与对照组比较:1)P＜0.05;下表同

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表3 两组患者并发症发生率及预后情况比较〔n(%)〕

表4 两组重型颅脑损伤患者营养支持治疗前后营养状况比较(±s，n=45)

表4 两组重型颅脑损伤患者营养支持治疗前后营养状况比较(±s，n=45)

组别 指标 治疗前 治疗7 d 治疗14 d实验组 体质量(kg)64±5 64±5 64±5 TSF(mm) 7.7±2.1 7.5±2.2 7.7±2.3 AC(cm) 29.0±0.8 28.5±0.9 30.1±1.7 AMC(cm) 26.6±1.1 26.1±1.2 27.7±1.4对照组 体质量(kg) 64±6 64±5 64±5 TSF(mm) 6.8±2.6 6.8±2.4 6.6±2.2 AC(cm) 28.9±2.2 28.7±2.0 27.6±2.11)AMC(cm) 26.8±2.3 26.2±2.3 25.3±2.11)

3 讨论

老年人器官退化，生理功能衰退，因此颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过有其自身的特点。老年重度颅脑损伤病人在受伤以后，全身代谢立即发生明显改变，其静息能量消耗可以达到相同年龄、性别、体表面积未受伤人的168%±37%〔3〕。外科营养支持诞生于上世纪60年代，1968年，有人提出了热极一时的“静脉高营养”疗法，实现了对肠道功能障碍患者有效的PN支持。在近年来，出现的免疫营养起源于对烧伤、创伤、移植手术、肝衰竭、重症感染等危重病人的抢救及营养补给研究，添加具有免疫功能和药理作用的营养素以降低并发症、MODS 和病死率〔4，5〕。

3.1 肠外营养支持的选择 有研究表明，早期胃肠外营养支持有利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成并增强免疫功能。由于应激导致血糖升高，采用双能源供应(糖+脂肪)可减少糖的输入量，避免加重糖代谢紊乱。当出现高血糖时，应注意监测血糖水平，并予以胰岛素对抗〔6〕。应当提供足量所有的营养成份，并且和普通食物尽可能相同的比例，包括氨基酸、碳水化合物、脂肪、维生素、电解质、微量元素和水。

3.1.1 肠外营养成分 肠外营养成分中非蛋白质能量来源于葡萄糖和脂肪，其组成比例为4∶6～5∶5;氮源则包括必需氨基酸和非必需氨基酸;实际工作中应全面、足量补充维生素和微量元素并应注意控制血糖:目标血糖≤110～150 mg/dl(≤6.1 ～8.3 mmol/L)〔7〕。

3.1.2 肠外营养支持途径的选择 肠外营养分为中心静脉和外周静脉两种途径，其中中心静脉又可分为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、PICC等。为了提供完整充分的营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径;营养液容量、浓度不高和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径〔8〕。对于感染及血栓性并发症患者，PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染。分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染的发生率明显降低。

3.1.3 肠外营养的并发症 长期胃肠外营养会出现免疫功能下降，主要因为长链脂肪乳中亚油酸含量过高，谷氨酰胺水平下降。使用中短链脂肪乳，补充谷氨酰胺能够起到防治的效果〔9〕。与导管有关的并发症有败血症、空气栓塞，血气胸;代谢并发症有糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、肝功能异常、肠屏障损害。其表现为肠道绒毛萎缩、通透性增加、细菌移位。究其原因与禁食、应激、胃肠外营养中未补充谷氨酰胺有关，应及早补充谷氨酰胺〔10〕。

3.2 肠内营养支持的选择 近期资料表明〔11〕，早期进行肠内营养支持，有利于减轻肠道黏膜损伤，并减少肠源性感染的发生。肠内营养支持更符合人体生理。进行胃肠内营养的病人可以出现抵抗，表现为腹痛、腹胀 、腹泻;胃肠外营养虽经精确计算，但病人无法表现出抵抗，易出现代谢并发症。且胃肠内营养支持可以促进肠动力恢复，再次手术发现肠粘连减轻。同时营养素直接营养肠黏膜，维护肠黏膜屏障，防止细菌移位。

3.2.1 胃肠内营养支持途径的选择 由于脑损伤重患者多存在神志异常、昏迷和吞咽障碍，肠内营养多采用经胃管鼻饲。但是脑损伤患者早期多合并胃排空障碍，经胃途径营养支持失败率较高，发生反流后增加医院获得性肺炎的危险。此时采用小肠营养可明显提高肠内营养的成功率〔12〕。

3.2.2 肠内营养常见的并发症 管道堵塞:原因有管道未冲洗、管道太细、配置的太黏稠、营养液内加入药物;腹泻:速度太快(＞150 ml/h)、喂养量太大(＞350 ml)、营养液污染、营养液在室温下放置时间过长、管道系统未冲洗、营养液悬挂时间过长(＞8～12 h)、注入时温度太低、肠道菌群失调、低蛋白血症等可引起腹泻;恶心和呕吐:滴注速度太快、单次喂养量过多、胃肠道梗阻、在除外或纠正上述原因后可以使用止吐药;胃潴留:喂养后2 h，胃内残留量100 ml以上，可考虑有胃潴留，胃潴留可引起误吸导致肺炎。

老年严重颅脑创伤患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持，并且老年重症病人的营养支持应尽早开始。总之，对于老年严重颅脑创伤患者的营养支持，应强调早期和首选肠内的原则。实际操作中应反复尝试并根据患者的反应调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

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