甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型糖尿病疗效及安全性

王晓青 (兴义市人民医院内分泌科，贵州 兴义 562400)

一项全国性抽样调查结果显示，60岁以上人群糖尿病(DM)患病率高达20.4%〔1〕。DM控制与并发症临床研究(DCCT)及英国前瞻性DM研究(UKPDS)使强化血糖控制的意义得到广泛认可〔2〕，并指出良好的血糖控制不仅能有效预防或延缓DM慢性并发症发生，明显提高患者生活质量，还会大大降低DM相关医疗费用。在使用口服降糖药物或胰岛素治疗2型DM特别是老年2型DM患者过程中，最常见不良反应为低血糖，同时还可能诱发心脑血管意外等。因此，治疗中寻找一个既能有效控制血糖，又能降低低血糖发生率，且用药依从性较好的治疗方案极为重要。甘精胰岛素是一种较为理想的基础胰岛素，其有效性及安全性已得到临床证实;瑞格列奈属于非磺脲类促泌剂，具有快速促进胰岛素分泌的优点，对餐后血糖控制效果较好，且不良反应少〔3〕。本文观察使用甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型DM患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2011年9月我科住院老年2型DM患者114例，均无严重心、肝、肾、脑及胃肠道疾病，无合并急性感染及DM酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等严重并发症，均未曾接受胰岛素治疗。研究实施前经过医院伦理委员会审查批准，患者均知情同意。符合1999年世界卫生组织DM诊断标准，所有患者口服2种或以上降糖药(双胍类、磺脲类及α葡萄糖苷酶抑制剂等)3个月以上而未使用过胰岛素治疗，其血糖控制不达标者，8.0 mmol/L≤空腹血糖(FBG)≤14.0 mmol/L，11.1 mmol/L≤餐后 2 h血糖(2 h BG)≤17.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)≥7.5%，排除严重心、肝、肾，急性并发症。随机分为治疗组57例，男31例，女26例;年龄60～74〔平均(68.1±8.6)〕岁;DM 病程 5～26〔平均(12.1±5.3)〕年;体重指数(BMI)22.1～33.5〔平均(26.3±3.5)〕kg/m2。对照组57例，男29例，女28例;年龄61～77〔平均(69.6±9.2)〕岁;DM 病程5～30〔平均(12.8±6.1)〕年;BMI 22.2～33.8〔平均(26.7±4.0)〕kg/m2。两组患者性别、年龄、病程及BMI等差别不显著(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均接受DM知识健康教育，合理控制饮食和进行健康锻炼，并保持原有饮食和运动量不变。在此基础上，治疗组每天睡前皮下注射甘精胰岛素(长秀霖)，初始剂量为10 U/d，最大剂量每日不超过26 U，三餐前口服瑞格列奈(孚来迪)，初始剂量为1 mg/次，疗程16 w。对照组每天早、晚餐前0.5 h进行皮下注射预混胰岛素，早餐前初剂量为14 U，晚餐前剂量为10 U，但每天最大剂量不超过46 U;中餐前口服瑞格列奈，其初剂量为1 mg，最大剂量不超过2 mg，疗程16 w。治疗期间根据患者血糖水平调整用药量，观察FBG、2 h BG、HbA1c、胰岛素日用药量和低血糖发生情况(低血糖反应标准为:血糖≤3.0 mmol/L，表现为饥饿感、乏力、心悸、出汗、手抖等症状〔4〕)。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行计数资料χ2检验和计量资料t检验。

2 结果

2.1 两组各项指标比较 治疗16 w后两组患者FBG、2 h BG、HbA1c均较治疗前明显下降(P＜0.05)，但治疗后两组间FBG、2 h BG、HbA1c差异不显著(P ＞0.05)。见表1。

2.2 两组用药量及不良反应比较 治疗组胰岛素用药量〔(16.9±3.4)U〕明显低于对照组〔(42.7±12.4)U〕(P＜0.05);治疗组低血糖发生率〔6例(10.53%)〕明显低于对照组〔20例(35.09%)〕(P＜0.05)。

表1 两组各项指标比较(±s，n=57)

表1 两组各项指标比较(±s，n=57)

与治疗前比较:1)P＜0.05

组别 FBG(mmol/L)2 h BG(mmol/L) HbA1c(%)治疗组 治疗前9.6±2.3 14.2±2.8 8.5±0.7治疗后 6.3±1.81) 8.3±1.51) 6.9±0.61)对照组 治疗前 9.4±2.5 14.0±2.7 8.7±0.8治疗后 6.2±1.91) 8.1±1.81) 7.1±0.71)

3 讨论

β细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是2型DM发病机制的两个主要环节，大多数患者由于胰岛素分泌不足而需要使用胰岛素来控制血糖。英国前瞻性DM研究发现2型DM患者在确诊5、10、15年后分别有超过40%、50%和60%需要胰岛素治疗〔5〕。虽然胰岛素有很好的降糖作用且降糖迅速，但良好的控制血糖作用是与低血糖发生相伴存在的，老年DM患者的治疗更是如此，胰岛素用药量控制不好很容易导致低血糖而引发严重后果。血糖控制效果越好，越接近正常人，治疗过程中对防止DM相关并发症的发生有积极作用，而且对改善其他疾病、手术等预后也有明显好处〔6〕。甘精胰岛素是利用基因重组技术合成的一种在中性pH液中溶解度低的新型长效人胰岛素类似物，注入皮下组织后，吸收缓慢，可模拟胰腺生理性基础胰岛素的持续释放，产生有长效作用的、平稳、无峰值的血药浓度/时间特性，从而有效控制血糖。但单独使用，不少患者会出现餐后血糖升高，很难使HbA1c水平下降至7%以下，且多伴有肌酐清除率的下降。瑞格列奈为苯甲酸类衍生物，是一种新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，其结合位点与磺脲类不同，主要通过与胰岛β细胞膜上受体结合，迅速关闭β细胞膜上ATP敏感的K+通道，打开Ca2+通道，使Ca2+内流增加，从而促进胰岛素分泌。其降糖作用快而作用时间短，能模拟生理性胰岛素分泌，有效降低餐后血糖，且低血糖发生少，程度轻，明显低于磺脲类药物，尤适宜肝、肾功能不全的老年DM患者选用。预混胰岛素存在药物峰值，易引起血糖波动，晚餐前注射预混胰岛素可能会导致夜间低血糖发生，造成严重后果。因此，老年DM患者在早、晚餐前0.5 h注射，依从性差，需特别注意低血糖问题。

本结果与国内外报道一致〔7，8〕。同时 LAPTOP研究还发现，口服降糖药加甘精胰岛素组患者低血糖发生率比预混胰岛素组降低59%，安全达标率提高59%〔7〕。可见，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素联合瑞格列奈用于治疗老年2型DM，可有效控制空腹和餐后血糖，降低低血糖发生率，疗效很好，且安全性较高;可在治疗过程中预防DM的慢性并发症、提高患者生活质量。

1 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010;362(12):1090-101.

2 Stratton IM，Cull CA，Adler AI，et al.Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes:a prospective observational study(UKPDS 75)〔J〕.Diabetologia，2006;49(8):1761-9.

3 Owens DR.Repaglinide-prandial glucose regulator:a new class of oral antidiabetic drug〔J〕.Diabet Med，1998;15(4):28-32.

4 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:815-9.

5 迟家敏.实用糖尿病学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社，2009:2.

6 李向晖，宋 扬，王立祥，等.老年危重病患者应激性高血糖的强化胰岛素治疗〔J〕.中国急救医学，2007;27(6):530-2.

7 Riddle MC，Rosenstock J，Gerich J.Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005;28(2):254-9.

8 徐俊川.甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型糖尿病临床观察〔J〕.山西医药杂志，2011;40(3):254-5.