老年消化道肿瘤全身热疗的麻醉管理

(蒙阴县人民医院，山东蒙阴 276200)

肿瘤全身热疗(WBH)是通过人为方法提高体温，利用热作用及其继发效应来治疗恶性肿瘤［1，2］。老年人在晚期肿瘤患者中占用很大的比例，完善的麻醉管理是保证其全身热疗能够成功的关键。2004年6月～2011年8月，我院使用红外辐射全身热疗系统成功实施WBH 30例，同时配合化学药物治疗，临床效果满意。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 中晚期消化道肿瘤患者30例，男17例，女13例;年龄65～79岁，中位年龄70岁，体重43～75 kg;ASA分级Ⅱ-Ⅲ级;其中胃癌12例，食道癌8例，直肠癌6例，结肠癌4例。30例肿瘤患者中有15例发生肝转移，8例有肺转移，7例有骨转移。全部患者均经病理活检和影像学检查确诊。治疗前常规行各种检查并基本符合肿瘤全身热化疗全国协作组拟订的入组条件:ECOG评分0～2分;无严重或未控器质性疾病;肺通气功能测试≥60%;心功能测定≥59%;肝、肾功能正常(除外肿瘤本身引起的转氨酶升高);无颅内肿瘤、脑水肿、新近脑血管病变;血红蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白细胞≥3.5×109/L;凝血机制正常，无出血倾向;体表无开放性创面。

1.2 麻醉、治疗及监测方法 按全麻要求进行术前准备。术前常规肌肉注射鲁米那钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室后建立两条静脉通道，常规行颈内静脉穿刺监测中心静脉压(CVP)，桡动脉穿刺监测动脉压。于体表安装心电监护导联电极及血氧饱和度探头。安装体表、体内测温传感器，留置导尿管。测各项相关数据值并抽血做血气分析。面罩吸氧5 min，行气管插管静吸复合麻醉。麻醉诱导:咪唑安定1 ～2 mg，芬太尼 1 ～2 μg/kg，维库溴铵 0.07 ～0.15 mg/kg，异丙酚 0.5 ～1.5 mg/kg，快速诱导气管内插管，接麻醉机机械通气，潮气量7～10 mL/kg(根据呼末CO2值调整)，R 12～14次/min。以异氟醚、异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉。采用深圳一体智能技术有限公司生产的ET-space-I型热疗机进行治疗，待患者食管内温度升到41.8℃时，系统自动调节加热器输出功率，使人体核心温度保持在41.8℃，并维持2 h(恒温期)，恒温期结束后停止加热，开舱，让患者体温自然下降。麻醉和热疗过程中常规监测心电图(ECG)、静脉血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。术中保留导尿管，动态观察尿量。分析麻醉前(T1)、39℃(T2)、41.8 ℃(T3)、复温至39 ℃时(T4)上述血液动力学和血气参数。术中液体量根据患者术前累计缺失量、生理需要量、继续丢失量计算，并根据CVP、生命体征的变化及出汗量、尿量随时调整。升温至39℃前补足术前体液累计丢失量。输液晶体和胶体的比例为2～3∶1，适量补充葡萄糖，维持血糖浓度在22.22 mmol/L以上，预防低血糖反应。对于血压过低的患者适当应用多巴胺、去甲肾上腺素等药物维持平均动脉血压于60 mmHg以上。当患者心率过快(＞130次/min)时，适当使用艾司洛尔等药物控制心率。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。所得计量资料±s表示，采用配对t检验做统计学分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组全身热疗的治疗时间(280±70)min。术中输液量(4 760±980)mL，6例患者输入5%碳酸氢钠150～250 ml，5例贫血患者输入同型浓缩红细胞悬液200～400 ml。27例患者于高温期应用小剂量多巴胺(2～5 ug/kg·min)或者去甲肾上腺素(0.02～0.1 ug/kg·min)以维持平均动脉压 ＞ 60 mmHg。25例患者于高温期心率升高＞130次/min，给予艾司洛尔控制心率。1例患者术中出现室颤，3例患者出现心衰前期症状，经处理及复温后好转。2例患者苏醒期SpO2不能维持于理想水平，术后转入ICU病房，于第2天恢复正常转回普通病房。各时间点血流动力学及动脉血气等指标的变化见表1。

表1 WBH期间血流动力学及动脉血气等指标变化(n=30， ±s)

表1 WBH期间血流动力学及动脉血气等指标变化(n=30， ±s)

注:与 T1比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

指标T1 T2 T3 T4 HR(次/min) 79±7 101±11△ 121±10△ 98±8△MAP(mmHg) 98±16 94±12 60±8△ 83±9△CVP(mmHg) 8.7 ±2.5 9.8 ±2.6* 12.9 ±3.1△ 11.5 ±2.9△PH 7.37 ±0.03 7.36 ±0.02* 7.35 ±0.02△ 7.36 ±0.04*BE 1.8 ±0.6 1.6 ±0.4* 1.0 ±0.3△ 1.5 ±0.5△PaCO2(mmHg) 38.2 ±2.1 39.3 ±2.5* 41.1 ±3.0△ 39.1 ±2.2*

3 讨论

肿瘤全身热疗对中晚期肿瘤，特别是已转移的肿瘤患者的治疗作用已经得到很多的关注与证实［1～3］。随着人民生活水平的提高及我国老龄化的到来，老年患者在晚期肿瘤患者中占有越来越大的比重。由于老年患者在病理、生理及药理等方面的改变，加上消化道肿瘤本身可能存在的营养不良，使老年消化道肿瘤患者全身热疗的麻醉管理更为复杂。WBH过程中，由于长时间处于高温状态下，机体循环系统出现代偿的高动力血液学改变［3］，随体温升高，出现心率、中心静脉压升高，平均动脉压降低等心血管系统高排低阻的变化，本组患者平均动脉压在41.8℃时下降达到了50%，高于文献报道［4～6］。原因可能是老年人本身血压偏高，心率较慢，而由于生理病理的改变，心血管的储备功能下降所致。因此老年人在麻醉过程中应更多应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压于相对理想水平。小剂量的多巴胺能提高外周血管阻力，改善微循环，保障肾脏等重要器官的灌注。对于使用多巴胺疗效不佳的患者使用去甲肾上腺素，不仅升压效果可靠而且没有心率增快的不良反应。本研究发现，随着体温的升高，pH、BE均降低，PaCO2升高，提示高温下机体的氧耗增加，可能存在有氧代谢不足、无氧代谢增加的情况，此时应增加氧供，促进CO2的排出。

热疗过程中机体大量出汗，加上消化道肿瘤患者长期消化吸收功能障碍引起的机体营养状况欠佳，故及时补充血容量非常重要。老年人大多伴有心室顺应性降低，血管内容量或静脉容量对于循环的稳定就成为更加重要的决定因素，同时老年人又难以耐受容量负荷［7］。老年消化道肿瘤患者液体管理的原则是既要维持有效的循环血量，又要避免加重心脏负荷。术前及升温前补足患者累积丢失的液体量，纠正可能存在的电解质紊乱，并适当预补充血容量500～1 000 mL。恒温期量出为入，根据患者的出汗量、尿量及血流动力学参数的变化及时调整输液量及速度，适当维持液体的负平衡，同时配合使用血管活性药物来维持血压，防止液体过量引起的心衰和肺水肿的发生。复温期加快输液速度，因为高温期引起的机体交感神经兴奋疲劳已解除，心脏功能逐渐恢复，而此时血容量仍然不足。现较多患者出现复温期的血压下降，可能为上述原因所致。本研究显示老年人在全身热疗期间的输液量(4 760±980)mL，较其他研究为低［8，9］。原因除了个体差异与治疗时间长短外，更重要的是老年人体液总量及细胞外液量减少，同时老年人对容量负荷的耐受量降低。

总之，老年消化道肿瘤患者由于自身生理、病理的改变，术中血流动力学的变化幅度较大，血容量的管理更为复杂。充分的术前准备、连续的循环功能监测与支持、适当血容量的维持和并发症的及时处理是保证WBH顺利进行的关键。

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