支架成形术对颅内外动脉狭窄患者术后认知功能的影响

贾 磊，吴 伟，刘 颖

(1山东大学医学院，济南 250012;2山东大学齐鲁医院)

颅内外动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素，并且影响脑组织的血流灌注，可以导致患者认知功能下降［1］。支架成形术治疗颅内外动脉狭窄疗效确切，但其对患者认知功能的影响并不明确。2009年1月～2011年6月，我们采用支架成形术治疗颅内外动脉狭窄患者287例，并观察了手术前后患者认知功能的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男157例，女130例;年龄48～81(57±7.5)岁。狭窄部位:颈动脉145例，大脑中动脉32例，椎动脉82例，基底动脉28例。临床表现:短暂性脑缺血发作(TIA)93例，脑梗死194例。动脉狭窄程度为75%±11%。

1.2 治疗方法 术前完善各项术前常规检查(如凝血四项、血常规、心电图等)。术前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。颅外动脉支架成形术采用局部麻醉，颅内动脉支架采用全身麻醉。采用文献［2］的方法行血管内支架成形术。术中根据血管病变部位和斑块性质选择是否行球囊扩张及选择不同的支架。术中肝素化，监测血压。术后皮下注射低分子肝素钙3 d。术后口服氯吡格雷 75 mg、立普妥20 mg，1次/d;之乐250 mg，2次/d。口服拜阿司匹林300 mg，1次/d;1个月后改为200 mg，1次/d;3 个月后改为 100 mg，1 次/d长期维持。

1.3 认知功能的检测 于术前、术后1周及1、3、6个月分别采用认知功能测试量表检测患者认知功能。认知功能测试量表包括简明智能状态检测(MMSE)、蒙物特利尔认知评估量表(MOCA)、快速词汇测验(RVR)、数字广度测验(DS)量表评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以±s表示，对不同时间段随访结果进行重复测量的方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者治疗前血管狭窄率为75% ±11%，治疗后原动脉狭窄率为8% ±5%，较治疗前明显降低(P＜0.05)。均无颅内出血、栓塞等手术并发症，经颈动脉超声和经颅内多普勒(TCD)随访未发现明显再狭窄。本组患者手术前后认知功能见表1。由表1可见，术后1周至术后3个月，本组 MMSE、MOCA、PVR、DS评分逐渐提高，认知功能明显改善，与术前相比，P均＜0.05;术后6个月与术后3个月相比，P均 ＞0.05。

表1 本组患者手术前后各时点认知功能比较(分，±s)

表1 本组患者手术前后各时点认知功能比较(分，±s)

注:与术前相比，*P ＜0.05

时点MMSE MOCA PVR DS术前18.19 ±3.29 22.21 ±2.32 13.22 ±0.54 8.53 ±0.32术后1 周 20.23 ±2.78* 24.32 ±3.45* 16.45 ±4.52* 9.12 ±0.67*术后1 个月 21.22 ±3.26* 25.76 ±4.12* 17.34 ±3.21*10.17 ±0.31*术后3 个月 25.12 ±2.11* 27.43 ±3.98* 19.11 ±4.23*10.45 ±0.22*术后6 个月 25.27 ±3.21 27.87 ±4.35 21.23 ±5.24 10.92 ±0.89

3 讨论

近年来脑血管狭窄在血管性认知功能障碍中所起的作用越来越受到学者的重视，其机制可能主要包括:①脑动脉狭窄造成脑血流慢性低灌注状态，影响脑内海马、额叶乙酰胆碱水平，从而影响认知功能［2］。②脑白质病变。慢性缺血状态可导致白质病变，病理表现为弥散性脱髓鞘、轴突变性和神经胶质增生，也是认知功能障碍的机制之一［3］。③局部或全脑的缺血、缺氧状态，促使淀粉样蛋白和tau蛋白产生，加快了神经细胞的老化和调亡，使认知功能下降［2］。④颅内动脉狭窄是同侧发生TIA和缺血性卒中的的重要危险因素，可造成血管性认知功能障碍。

有实验和临床研究表明，对于轻、中度的颈动脉狭窄，使用药物治疗及支架成形术均可改善认知功能;对重度的颈动脉狭窄，药物治疗不能改善其认知功能，而颈动脉支架置入治疗能明显改善大鼠和人的认知功能［4］。高度颈动脉狭窄患者接受颅内外血管支架成形术后患者的执行能力和记忆能力得到明显的提高［5，6］。本研究结果显示，颅内外血管支架成形术后3个月内患者MMSE、MOCA、RVR、DS评分均有明显提高，表明该手术除降低卒中远期再发率外，还可以改善患者认知功能。分析其机制，我们认为主要与该支架成形术解除血管狭窄，纠正脑组织低灌注状态，改脑供血有关。Moftakhar等［7］研究发现颅内血管支架植入术后患者认知功能显著改善，其改善程度与术后脑血流量的恢复程度呈正比。脑灌注的增加使大脑的氧供增加，ATP合成增多，缓解和阻断了因脑低灌注引发的一系列反应，使患者的认知功能改善。

我们在既往对颅动脉狭窄患者的研究中发现，支架成形术后6个月患者的认知功能变化趋于缓和。本次研究中我们扩大样本量同样发现，患者支架成形术6个月后的认知功能虽然较术前有所改善，但较术后3个月相比无明显差异，这表明该支架成形术对患者认知功能的改善主要发生在手术后的早期。分析其原因，支架成形术主要是通过改善脑血流灌注从而改善患者的认知功能，而脑血管的增加、脑灌注面积的提高均发生于支架成形术的早期。早期灌注的改善使对缺血缺氧敏感的和认知有关的脑功能区如海马、颞叶、额叶功能恢复，蛋白质合成恢复到缺血前水平，同时消除了缺血时产生的自由基、兴奋性氨基酸等有害物质，减轻了对神经元的损伤。3个月后患者脑内血流灌注和代谢足以达到新的平衡，而患者潜在的血管疾病和其他影响认知功能的危险因素高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等因素依然存在，因此患者认知功能改善也会趋于缓和。

［1］Sztriha LK，Nemeth D，Sefcsik T，et al.Carotid stenosis and the cognitive function［J］.J Neurol Sci，2009，283(1-2):36-40.

［2］Silvestrini M，Paolino I，Vernieri F，et al.Cerebral hemodynamics and cogmitive performance in patients with asymptomatic crotid stenosis［J］.Neurology，2009，72(12):1062-1068.

［3］Debette S，Bombois S，Bruandet A，et al.Sub cortical hyperintensities are associated with cognitive decline in patients with mild cognitive impairment［J］.Stroke，2007，38(11):2924-2930.

［4］Lal BK，Younes M，Cruz G，et，al.Cognitive changes after surgery vs stenting for carotid artery stenosis［J］.J Vasc Surg，2011，54(3):691-698.

［5］鲁国，黄兆栋，曹爱梅.支架植入术对颈内动脉狭窄患者认知功能的影响［J］.山东医药，2009，49(34):93-94.

［6］陈康宁，史树贵，范文辉，等.支架成形太治疗颅内动脉狭窄［J］.中国卒中杂志，2007，2(5):388-391.

［7］Moftakhar S，Turk AS，Nieman DB，et al.Effects of carotid or vertebrobasilar stent placement on cerebral perfusion and cognition［J］.AJNR Am J Neuroadiol，2005，26(7):1772-1780.