宫颈癌广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术后淋巴囊肿的预防

杨进琼，邓姗姗，卢少红，蔡浩然，崔增营，陈高文，王沂峰

(1高州市人民医院，广东高州 525200;2南方医科大学珠江医院)

2005年5月～2012年5月，我们在行宫颈癌广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术中分别采用电刀和剪刀操作，探讨二者对术后淋巴囊肿的预防作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 因宫颈癌行广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术的患者249例，年龄28～67(46.4)岁。鳞癌202例，腺癌31例，其他类型16例。随机分为剪刀分离组(剪刀组)和电刀切除组(电刀组)两组。剪刀组124例，年龄36～64(47.3)岁;国际妇产科联盟(FIGO)标准进行分期Ⅰb1期41例，Ⅰb2期36例，Ⅱa期34例，Ⅱb期13例;鳞癌103例，腺癌14例，其他类型7例。电刀组125例，年龄28～67(45.5)岁;Ⅰb1期44例，Ⅰb2期32例，Ⅱa期37例，Ⅱb期12例;鳞癌99例，腺癌17例，其他类型9例。

1.2 手术方法 气管插管全麻下行广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术。切除淋巴结时采用整块、连续切除的方法。其中剪刀组全程均采用剪刀分离切除，包括髂总淋巴结及脂肪断端、髂内外静脉交叉处淋巴结及脂肪断端，腹股沟深淋巴结及脂肪断端、闭孔近端、远端淋巴结及脂肪断端，用4号丝线结扎。电刀组采用电刀凝切，不结扎淋巴结及脂肪断端。两组术中均不关闭盆腔腹膜，术毕留腹腔引流管1条，置入原子宫直肠窝处，在术后2～5 d渗液＜30 mL/d时拔除。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、腹腔引流量、淋巴囊肿形成及下肢水肿情况。淋巴囊肿的诊断根据临床表现、体征及超声检查结果，如在下腹部或腹股沟区扪及一侧或双侧边界清晰、大小不等、局部压痛、张力较大且固定的包块，超声检查见盆腔或腹股沟区圆形或类圆形、无回声区或液性暗区，内部光点均匀，边界清楚，形态规则或不规则，部分可见边缘回声增厚，即可诊断淋巴囊肿。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、腹腔引流量、盆腔淋巴囊肿及下肢水肿情况比较见表1。

表1 两组手术时间、术后腹腔引流量、盆腔淋巴囊肿形成及下肢水肿情况比较

3 讨论

3.1 盆腔淋巴囊肿形成的机制与危害 淋巴管道是协助静脉系统液体回流的补充通路，当盆腔淋巴结清除术后，原有的淋巴循环紊乱，从下肢回流的淋巴液由淋巴管切缘流出，滞留在盆腔腹膜后，在盆腔局部积聚形成淋巴囊肿。淋巴系统再生能力很强，损伤后很容易建立侧支循环或再通，当淋巴液产生过多、超出新生淋巴管及腹膜的吸收能力，或侧支循环建立之前，才形成淋巴囊肿。盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症之一［1～3］。淋巴囊肿较大时会压迫周围组织引起相应症状，常见有患侧下腹胀、腹痛、发热、会阴肿胀、下肢肿痛、活动受限等。如下肢水肿、下肢静脉回流障碍，容易增加下肢深静脉血栓的形成机会，严重者可影响患者术后生活质量及后续治疗［4］。

3.2 盆腔淋巴囊肿的预防措施 减少淋巴液的产生或增加其吸收是预防淋巴囊肿形成的主要手段。目前效果可靠又得到公认的预防方法有以下几种:①术中开放盆底腹膜，开放盆腹膜可使回流的淋巴液直接参与腹腔液体的循环，增加淋巴液吸收，减少淋巴液积聚，从而减少淋巴囊肿的形成［5］。有学者［6］曾报道在盆腔淋巴清扫时部分开放后腹膜，术后淋巴囊肿发生率为23%(7/30)，较对照组的56%(16/31)明显降低。②术中使用生物蛋白胶制剂。Riss等［7］研究发现，术中使用生物蛋白胶可显著减少腹腔引流液，降低术后盆腔淋巴囊肿的发生，建议常规使用。③术中充分结扎淋巴管断端。有学者［8］比较了盆腔淋巴清扫时结扎或不结扎淋巴管断端对术后淋巴囊肿形成的影响，结果发现术中结扎淋巴管断端有助于预防术后近期盆腔淋巴囊肿。然而，常规开腹手术中，无法做到将所有的淋巴管断端一一结扎，大部分细小淋巴管未结扎仍可致淋巴液漏出、潴留。用电刀进行淋巴清扫就可避免上述弊端，因为电刀具有电切和电凝的双重功效，能在切除组织的同时将组织及脉管段端凝固，起到止血和防止淋巴液渗出的作用，尤其是等离子刀、超声刀效果更好。本研究资料也证实，电刀组患者除手术时间减少外，术后盆腔淋巴囊肿的发生率也明显降低，至于术后腹腔引流量无显著减少，可能与手术创面大小及腹膜吸收能力等因素有关。

总之，我们认为，广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术中正确使用电刀进行盆腔淋巴清扫，可有效缩短手术时间，减少术后盆腔淋巴囊肿的发生率，值得推广应用。

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