盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合治疗腰椎间盘突出症的临床研究

张 强

(山东省莱芜市人民医院疼痛科 271100)

腰椎间盘突出症(LDP)是常见疾病，临床治疗方法较多，譬如朱汉章老师于1976年发明的针刀，经过30年的科研及临床实践，在软组织松解、解除神经卡压及调动人体自身免疫力方面疗效独特，为众多的腰椎间盘突出症患者解除了病痛。近年来微创化疗法已经成为治疗该病的主要发展趋势。其中胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症在临床已广泛应用，新近有用臭氧治疗LDP在临床也取得一定进展。我们将针刀、胶原酶溶解术及臭氧相结合，取其所长，达到了理想的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料393例病人中，368例腰痛伴腿痛，18例单纯腰痛，7例单纯腿痛。L4/5椎间盘突出225例，L5/S1椎间盘突出122例，多个椎间盘突出46例，纤维环破裂者102例，突出大于6mm者146例。

1.2 纳入标准(1)年龄在20—50岁之间;(2)直腿抬高试验阳性;(3)经CT或MRI等影像学检查确诊为腰椎间盘突出，并且影像学表现与临床症状体征相一致;(4)外科治疗术后复发;(5)排除其它原因但久治不愈的腰痛，影像学证实有相应平面的椎间盘病变。

1.3 排除标准 (1)对胶原酶或木瓜酶有过敏史者。(2)合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间隙明显狭窄并伴有严重退行性变者。(3)椎间盘突出病史过长，尤其是10年以上或伴钙化。(4)髓核组织脱入椎管内。(5)合并椎体滑脱以及突出椎间盘游离，椎管、脊柱其它病变，椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤。(6)糖尿病、孕妇、精神病患者等。

2 治疗方法

2.1 相关治疗技术与方法

2.1.1 盘内注射超氧疗法 机器设备:臭氧发生器(德国HERRMAN生产)，15cm长穿刺针，医用纯氧，CT(西门子)。

治疗方法:连接设备将臭氧发生器与医用氧气瓶连接，该臭氧发生器可自动调节速度、流量、压力，只需设定所需臭氧浓度。

让患者俯卧于CT检查台上，腹部垫高以充分显示棘突间隙，用CT扫描病变椎间盘，确定穿刺点并标注。常规消毒铺巾，根据穿刺的深度选用不同型号的穿刺针，从标记点穿刺入椎间盘，并经CT扫描证实无误后，盘内注入50ug/ml臭氧10ml。

注意:(1)纤维环未破裂者，注入臭氧时压力高，需延长注射时间，最长用时20min，但注意每隔3min－5min需更换新鲜臭氧，以避免臭氧分解后浓度不准。(2)纤维环破裂者，臭氧注入压力响度较低，可以很容易注入，但此时必须减缓注射速度，尽量缓慢，以避免压力过高将髓核由纤维环推出盘外，导致症状加重。(3)对于具有下肢症状、术后复发局部粘连以及腰痛重的患者，均需退针至盘外椎间孔后缘，注入30ug/ml臭氧10ml及甲钴胺500ug、利美达松0.5ml。(4)侧隐窝穿刺到达突出物内者，突出物内一般注入50ug/ml臭氧4ml。

2.1.2 胶原酶溶盘术 (1)定位置管 病人取俯卧位，在CT下确定穿刺点并标注，然后让患者取侧卧位，常规消毒铺洞巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外穿刺针自定点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显落空感时立即停止进针，回抽无血无脑脊液后，注液注气无阻力，从穿刺针中置入盲端2cm无钢丝的硬膜外导管，使导管顺着针尖的弧度沿椎管侧壁进入患侧硬膜外腔侧前间隙，然后缓慢退出穿刺针，最后推出钢丝，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出，将导管用胶布固定好，让患者重新俯卧于CT检查台上，经造影证实导管位于硬膜囊前间隙。(2)功能定位及注药2%利多卡因3ml+地塞米松5mg注药，20min后，出现预期的硬膜外阻滞效果，而无全脊麻现象，从功能上判断已将药物注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml+胶原酶1200u(若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶1800u)，注射时间8—12min。注射后观察30min即可。术后常规用抗生素3天预防感染。

2.1.3 针刀松解疗法定位找出棘突间椎体旁压痛最明显处，用甲紫溶液做标记;常规消毒，铺洞巾，1%利多卡因局麻后进针，刺入皮下组织后，直达棘间韧带、椎板骨面、小关节及横突肌肉韧带组织，纵行或横行剥离2－3刀即可出针，针刀口贴创可贴，第二天可以让患者下地行走。

2.2 临床治疗一组盘内注射超氧及硬膜外腔注射胶原酶疗法(1)盘内注射超氧。(2)复查CT示盘内外气体分布满意后，间隔20分钟后缓慢注入1200u胶原酶水溶液3ml，复查CT后拔出穿刺针，外敷创可贴，俯卧休息8h。二组硬膜外腔注射胶原酶配合针刀松解疗法(1)硬模腔外注射胶原酶(2)经胶原酶溶解术后卧床3天，再用小针刀疗法继续治疗。三组盘内注射超氧配合针刀松解疗法(1)盘内注射超氧(2)根据术前判断，针刀治疗腰部肌肉、小关节、棘间韧带、横突间韧带;对于有外周神经卡压的患者，可以对其臀上皮神经、坐骨神经、腓总神经、股神经、股外侧皮神经出口进行针刀治疗;对于伴有L3横突综合症、梨状肌综合症、L5横突肥大、腰骶关节劳损等病变的病员，均给予针刀治疗。四组盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合疗法(1)盘内注射超氧(2)复查CT示盘内外气体分布满意后，间隔20分钟后缓慢注入1200u胶原酶水溶液3ml，复查CT后拔出穿刺针，外敷创可贴，俯卧休息8h.(3)经胶原酶溶解术后卧床3天，再用小针刀疗法继续治疗。

3 治疗结果

3.1 疗效标准(参照《中药新药临床研究指导原则》中有关疗效标准拟定)。

治愈:腰腿痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。显效:腰腿痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阳性，基本恢复正常工作。有效:有轻度腰腿痛，直腿抬高试验可疑性阳性，部分恢复工作。无效:腰腿痛无好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作(将治愈、显效、有效均归于治疗有效)。

3.2 治疗结果及结果分析见表1

表1 一组与四组治疗的比较

统计学结果:X2=5.89 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故两种治疗方法有差别且以上资料说明盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合疗法更好。见表2

表2 二组与四组治疗的比较

统计学结果 X2=6.02 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故两种治疗方法有差别且以上资料说明盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合疗法更好。见表3

表3 三组与四组治疗的比较

统计学结果 X2=5.16 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故两种治疗方法有差别且以上资料说明盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合疗法更好。

4 讨论

4.1 腰椎间盘突出症的发病机制 LDP发病机制较为复杂，目前研究认为椎间盘退变、突出椎间盘的机械压迫和来自突出椎间盘产生的致痛物质的化学刺激是引起坐骨神经痛的原因。腰椎间盘变性突出所致的炎症反应可引起硬膜囊或神经根与周围软组织粘连，卡压神经根，而神经根管管腔内纤维结缔组织增生、黄韧带肥厚可加重侧隐窝狭窄及突出物对硬膜囊、神经根的压迫。特别是椎间孔内纤维隔变性也是导致腰腿痛诱因之一，椎间孔是侧隐窝向前外下方延伸的神经通路，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。椎间孔内口下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上下二管，主要结构均自上管通过，而下管内侧有椎间静脉下支通过，椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口也分为上下两孔，在高位腰椎外口纤维隔较高且薄，但在低位腰椎，位置低而坚厚，呈横片状，将外口中部大部分封闭。当椎间盘突出引起局部的病理变化时，在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，从其间通过的神经根没有能力保护自己而受到炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维隔由于以上的病理变化则会出现纤维化挛缩，从而使通过此骨纤维管的神经受到卡压而引起症状。

4.2 联合治疗的机制传统的治疗原理是手术直接摘除突出的髓核以解除对神经根的压迫来达到治疗目的。此种综合治疗可产生下述几方面的作用。

4.2.1 超氧通过其物理与化学性质发生作用(1)具有强氧化作用，注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性干涸、坏死及萎缩。从而达到使突出的髓核回缩，神经根压迫缓解的目的。(2)具有抗炎、镇痛作用，减轻神经根水肿、粘连，使受髓核包裹的神经根显露，缓解腰肌紧张程度，且不影响脊柱的稳定性和小关节正常功能，从而达到缓解疼痛，消除无菌性炎症的目的。

4.2.2 胶原酶溶盘作用 胶原酶能溶解退变突出的髓核和纤维环，但不损害临近结构，对正常椎间盘和神经根没有破坏作用;胶原酶在生理条件下可溶解椎间盘中胶原酶蛋白特异的三维结构，实验证明，胶原酶硬膜外注射有相当大的安全性，胶原酶对透明软骨、骨及成熟的纤维组织如后纵韧带作用很少，对神经鞘膜外注射有相当大的安全性，突出物内或突出物周边注射胶原酶使其渗透到纤维环中溶解胶原蛋白，使突出的髓核和纤维环溶解或缩小，达到治疗目的。

4.2.3 小针刀松解疗法 在松解时，紧贴小关节内侧面的切割铲磨有助于消磨少量增生的骨质，达到减压目的，针刀从椎间孔外口到达硬膜囊前间隙进行切割能松解突出物和神经根、硬脊膜及周围组织的粘连，针刀在松解椎间孔的过程中也切割了黄韧带，对因黄韧带增生、肥厚、挛缩而造成的神经根受压得到缓解，可以通过切割椎间孔纤维隔来解除受到限制的神经根。神经根周围的无菌性炎症必然导致大量渗出物填充在椎间孔及其周围的软组织中，使其组织间压增高，针刀贯通椎间孔后可起到引流减压的作用。

上述“减压”作用虽可以消除或缓解神经根管中各种压迫或限制神经根活动的因素，但不能将突出物清除，所以不能从根本上解除突出物对神经根的压迫。本研究采取三种方法综合治疗的办法，弥补了单法治疗的不足，使各种治疗方法发挥了其最大效益。

4.3 本疗法的安全性和有效性在CT介入下对神经根型LDP行椎间孔松解，定位准确，层次结构清晰，故针刀到位更准确，提高了治疗的安全性和目的性。

而将胶原酶注射方法改进为CT介入下经硬膜外腔向侧隐窝置管的方法，较直接用穿刺针经侧隐窝刺入椎管前外侧壁更加安全，因为穿刺针较为锋利，在透过侧隐窝间隙时易刺伤根袖及硬脊膜。此外，配合CT引导下盘内注射超氧更是提高了治疗的有效性。

综上所述盘内注射超氧及硬膜外注射胶原酶配合针刀松解综合治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效的综合治疗方法，临床值得推广。